引用本文：张翔，林科灿，刘景丰，等．全腹腔镜下特殊部位肝脏肿瘤切除术经验总结．中华外科杂志，，54（1）：34-38．
全腹腔镜下特殊部位肝脏肿瘤切除术经验总结
张翔林科灿刘景丰曾永毅
近年来，腹腔镜肝切除（laparoscopichepatectomy，LH）因具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点而迅速发展。文献报道，LH病例数呈指数增长趋势［1-4］，在部分腔镜中心LH占各类肝切除手术的80％［1］。目前LH已可选择性应用于切除肝脏各部位的良恶性肿瘤，如所有肝段（Ⅰ～Ⅷ段）、联合肝段，甚至右半肝、肝脏右三叶的肿瘤。但腹腔镜下切除肝脏右、后、上部（CouinaudⅠ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段）肿瘤的技术难度及风险仍较大，目前仅在少数LH经验较丰富的医疗中心开展。年7月至年12月我科共施行了例腹腔镜下肝脏肿瘤切除术，其中肿瘤位于肝脏Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段者56例，现将我们的治疗经验和体会报告如下。
资料与方法
一、一般资料
56例患者中，男性31例，女性25例；年龄20～73岁，平均（44±17）岁。术前经超声和（或）超声造影、CT、MRI等影像学检查，结合外周血肿瘤标志物水平、肝功能及乙肝病毒标志物检查等明确诊断。病灶部位分布：多发肿瘤3例（2例病灶中含Ⅳa段肿瘤，1例病灶中含Ⅶ、Ⅷ段肿瘤）；单发肿瘤53例，其中肿瘤位于肝脏Ⅰ段4例，Ⅳa段9例，Ⅶ段16例，Ⅷ段11例，Ⅳa、Ⅷ段7例，Ⅶ、Ⅷ段6例。乙肝表面抗原阳性34例；甲胎蛋白μg/L25例；合并不同程度的肝硬化31例（其中原发性肝细胞癌29例，良性肿瘤2例）；合并中至重度脂肪肝4例；肝功能均为Child-PughA级；肝脏储备功能参考吲哚氰绿15min排泄率及预留肝脏体积与标准肝脏体积比值确定。部分病例应用自主研发的虚拟肝脏手术规划系统软件Liv1.0，基于患者肝脏CT断层图像数据重建肝脏三维图像以进行术前手术规划。
二、病例纳入标准
（1）肿瘤最大径10cm；且肿瘤位置不影响第一、二肝门及肝后下腔静脉解剖。（2）腹腔无广泛粘连，或病灶与周围器官无严重粘连且未侵犯第一或第二肝门。（3）恶性肿瘤未合并门静脉、肝静脉或胆管癌栓，未侵犯膈肌，未侵犯下腔静脉或肝静脉根部。肝细胞癌者未发现肝内多发转移或其他远隔器官转移，结直肠癌肝转移者未发现不能切除的肝外转移。（4）无失代偿期肝硬化及门静脉高压，按Child-Pugh分级、肝功能均为A级，术前评估肝脏储备功能良好。（5）心、肺等重要器官功能可以耐受手术。
三、手术方法
气管插管全身麻醉，除尾状叶肝切除术选择平卧位外，余均采用头高脚低仰卧位，术中根据需要分别将手术床向右或向左倾斜15°～45°，术者站患者右侧，第一助手站患者左侧。CO2建立气腹，腹内压维持在12mmHg（1mmHg=0.kPa）。采用四孔或五孔法：观察孔位于脐平旁开左或右2cm以便紧贴腹壁离断肝圆韧带，主操作孔位于右锁骨中线肋缘下，辅操作孔位于右腋前线肋缘下，助手操作孔位于剑突下2cm，或在左锁骨中线肋缘下另加一个助手操作孔（五孔法）。
手术操作步骤：（1）探查：先全面探查腹腔，再探查肝脏及邻近器官，如病灶位置较深，结合术中腹腔镜超声进一步探查病灶，明确肿瘤位置及其与周围重要管道结构的毗邻关系。根据病灶大小、位置及局部血供，综合评估决定手术切除范围和具体术式。根据术前影像、术中探查、术中超声等结果确定预切除线。部分病例在肝实质离断过程中采用腹腔镜下术中超声实时监测，防止肝实质离断平面偏移并确保切缘无瘤。（2）游离肝脏：根据病灶位置，以超声刀或电凝钩分离切断相应肝周韧带、游离肝脏以充分显露病灶。行肝脏Ⅳa、Ⅷ段肝切除时，需充分暴露肝上下腔静脉及肝左静脉、肝中静脉汇入腔静脉处，并尽可能暴露肝右静脉汇入腔静脉处；行右半肝、肝脏Ⅶ段、Ⅷ段或Ⅳa、Ⅷ段联合切除或右肝局部不规则切除时，以肝脏牵开器将右肝向左、前、上翻转，离断右肝周围韧带，完全充分游离右肝，沿右肝后叶与下腔静脉之间间隙由下向上依次解剖离断肝短静脉，直至肝右静脉根部，尽量解剖出肝右静脉，并以血管吊带悬吊。行肝脏Ⅷ段切除，需充分游离右肝周围韧带，并尽可能暴露肝右静脉汇入腔静脉处，使右侧肝脏能够向左下旋转，充分暴露肝脏Ⅷ段。游离过程中若出现肝静脉意外损伤出血，立即予3-0不可吸收缝线缝扎止血。（3）出入肝血流控制：行解剖性肝切除时先解剖出相应肝蒂，予以阻断；而行不规则肝切除时在术中超声引导下尽量优先解剖出病灶主供血管，予以夹闭、切断。行肝脏Ⅳa、Ⅷ段病灶切除时需先解剖第二肝门，预阻断相应的肝静脉，以减少反流性出血。视术中需要来选择做半肝血流阻断或第一肝门阻断以控制术中意外出血。对于个别需较长时间阻断的特殊病例可采用分次阻断，每次阻断时间不超过10min，阻断间隔时间5min。（4）离断肝实质：超声刀由浅入深离断肝实质，吸引器协助吸引及显露术野。可疑细小管道结构以双极电凝凝固，管道直径2mm时，先在镜下解剖清楚管道结构后，用钛夹或Hemolock夹闭后切断，在处理门静脉三联结构及肝静脉主干时也可直接用Endo-GIA切断。（5）肝断面处理：用生理盐水反复冲洗，检查肝断面，以双极电凝或电凝钩处理点状出血及渗血，活动性出血予缝扎或钛夹夹闭；用纱布覆盖肝断面，确认有无胆漏，有胆漏处需确切缝合或夹闭。于肝断面喷洒生物蛋白胶或覆盖止血纱布。（6）在膈下、小网膜孔和（或）操作部位放置引流管。切除标本装入标本袋内，按肿瘤大小适当扩大穿刺孔后取出，并立即切开标本确认肿瘤是否完整切除。
四、随访方法
所有患者随访截至年1月。恶性肿瘤患者出院后半年内1～2个月随访1次，半年后2～3个月随访1次，2年后每6个月随访1次。良性肿瘤患者出院后半年内2～3个月随访1次，半年后每6个月随访1次。随访采用门诊或住院复查、电话和信件相结合的方式。良性肿瘤患者复查内容包括肝功能、超声等影像学检查，恶性肿瘤复查内容包括肝功能、甲胎蛋白或癌胚抗原等肿瘤标志物、CT或超声等影像学检查。若怀疑肿瘤复发、转移时再进一步全面检查。
五、统计学方法
应用SPSS19.0统计软件进行分析，所得数据以平均值±标准差表示。
结果
一、手术方式
56例患者中，1例中转开腹，55例完成全腹腔镜下肝切除术。18例为规则性切除，38例为不规则切除。其中行解剖性肝切除术14例（左半肝切除4例、右半肝切除1例、Ⅶ段7例，Ⅷ段2例），非解剖性肝切除术42例。1例肿瘤位于肝脏Ⅶ段的肝细胞癌患者由于合并大小结节混合型肝硬化，肝脏较难翻转，术中病灶暴露不够理想，手术过程中肝断面持续出血不易控制，术中中转开腹行右肝后叶部分切除术。
二、术中情况
肿瘤最大径3.0～9.0cm，平均（5.7±3.4）cm。手术时间55～min，平均（±46）min。本组中40例术中分别采用了不同方式的入肝血流阻断。具体方案包括：行间歇性第一肝门血流阻断14例，总阻断时间5～24min，平均（12.4±6.3）min；行间歇性区域性半肝血流阻断21例，总半肝阻断时间12～28min，平均（18.7±4.8）min；行间歇性区域性半肝血流阻断+第一肝门血流阻断5例，总半肝阻断时间4～14min，平均（8.2±4.0）min，总全肝阻断时间5～12min，平均（9±2.6）min。其余16例术中未行入肝血流阻断。术中出血量20～ml，平均（±）ml。患者术中均未输血。切除肿瘤包膜完整，恶性肿瘤标本的边界距肿瘤切缘均＞1.5cm，术后病理证实切缘均为阴性。55例完成全腹腔镜下肝切除术患者术后12h内即拔除胃管，24～48h肛门恢复排气，肛门排气后开始进食，术后24h均能下床活动。术后留置腹腔内引流管3～5d。术后5～7d复查肝功能各项指标均可恢复至接近正常水平。术后平均住院时间为（7.1±1.5）d（5～10d）。
术后病理报告：肝血管瘤5例、结直肠癌肝转移4例、肝腺瘤6例、肝细胞癌32例、肝脏局灶性结节增生8例、肝脏错构瘤1例。
三、并发症发生情况
全组无围手术期死亡。4例（7.1%）术后出现并发症，其中肺部感染1例，反应性胸腔积液1例，因肝硬化较重术后出现腹水1例，胆汁漏1例（经行超声引导下腹腔穿刺置管引流胆汁近1个月后治愈），其余患者术后均未发生并发症。
四、随访结果
本组56例术后均获随访，随访时间5～42个月，平均（15.6±9.7）个月。术后1个月47例患者可参加全职工作。未发现手术切口种植转移。原发性肝癌患者中，术后1年内出现肝内复发4例，术后1年后出现肝内复发1例，其中行射频消融治疗1例，行开腹手术切除复发病灶4例。直肠癌肝转移患者中，术后半年内出现肝内复发1例（行射频消融治疗），术后1年内发现肝外转移灶3例，4例均行全身化疗。至随访结束，所有患者均存活。36例恶性肿瘤患者（结直肠癌肝转移4例，肝细胞癌32例）术后1年总体生存率和无瘤生存率分别为％和85.7％。
讨论
在以最小创伤获得最佳术后结果的微创外科理念影响下，腹腔镜手术在肝脏外科领域的应用已逐步得到认可和推广。但对于LH的应用指征，尤其是其用于治疗肝脏良恶性肿瘤方面，目前各中心尚无统一的病例选择标准。目前，国内外文献中普遍认为LH可用于切除位于肝脏左、前、下部，即CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ段的病灶［4-13］。尤其是位于Ⅱ、Ⅲ段的病灶及左外叶切除，腹腔镜手术甚至有望取代开腹手术而成为“金标准”［4，10-13］。但对于特殊部位肝脏肿瘤的切除，由于其涉及肝实质深部重要管道结构的处理，手术难度较大、风险较高，因此目前认为腹腔镜手术仅适用于部分经过选择的病例［2-3，5-9］。
对于肝脏特殊部位肿瘤而言，其特殊的解剖学位置限制了腹腔镜手术的运用。我们认为，特殊肝段肿瘤LH的病例选择应综合考虑肝脏病变性质和肝脏质地两方面的因素。首先，良性肿瘤无需考虑操作导致肿瘤扩散的风险，故病灶位置及大小对于手术操作的限制更小；且其多未合并基础肝病，肝脏质地良好，肝实质内脉管的解剖难度较合并纤维化的肝脏小，因此适用范围较宽。而恶性肿瘤对于病灶的精确定位及阴性切缘的严格把握要求更高，因此病例选择应更为慎重。另外，肝脏的质地也是一个影响因素，对于合并肝纤维化的病例而言，肝脏的充分游离及肝实质离断更为困难，实质内脉管的解剖更为复杂，可对肝脏进行机械性操作的幅度更小；同样位置、大小的病灶可能因此无法充分显露视野而难以完成腹腔镜下切除。本组23例良性病例中，我们借助器械可较大幅度地牵拉托压肝脏，结合对肝周韧带的充分游离，右半肝或左半肝［和（或）尾状叶］可完全游离并做到与开腹手术相似的旋转效果，从而完全暴露预切除部位肝脏。而在16例合并肝硬化的原发性肝癌病例中，通过操作仅能部分（或甚至无法）达到上述效果。
特殊肝段肿瘤的LH手术主要限制在于病灶位置较深、镜下视野及操作空间有限，因此包括肝脏的游离、脉管的解剖、实质的离断、出血的控制等各项操作难度均将大大提高。除已报道的常规LH操作要点外［2-5，14］，我们认为设计、优化“手术空间”尤为关键。首先，通过切肝前充分地游离肝周韧带，精细地解剖游离第一、二、三肝门，利用器械牵拉托压甚至翻转肝脏、水囊托垫及根据术中操作的需要灵活调整患者体位等操作可改变肝叶或肝段的相对位置以获得更理想的“手术空间”，从而更好地暴露手术视野。然后，通过优化设计肝实质离断的“入路”和“切除方向”，并随着肝实质离断的进行即时微调病灶的相对位置，可使“手术空间”随之发生微妙的有利于术者的变化。而实践中我们发现，肝脏的质地是影响理想“手术空间”获得的一个重要影响因素。
按照手术切除方式，可将LH分为腹腔镜解剖性肝切除与非解剖性肝切除［1］。许多报道更倾向于选择解剖性肝切除（尤其在恶性肿瘤的病例中），认为其更符合“无瘤”及“根治”原则［2，15］。但有研究结果表明，恶性肿瘤解剖性肝切除的无瘤生存时间虽稍优于非解剖性肝切除，但两者的总体生存率并无明显差异［16］。因此，我们认为无需刻意追求病灶的解剖性切除，应根据病灶的大小、位置等具体特征及“最小损伤”原则，选择相应的最佳术式。对于非解剖性肝切除病例，通过术前影像学检查和术中超声检查可准确判定病灶的主供血管位置及走行。结合前述“手术空间”因素，可据此设计断肝的最佳“入路”，优先解剖并处理病灶主要“流入管道”后再切断其余肝实质，可有效地减少术中出血并提高手术安全性。对于手术难度较大的病例，我们在术前应用自主研发的虚拟肝脏手术规划系统软件重建肝脏三维图像，针对性地进行术前手术规划，设计个体化的切除方案。
特殊肝段恶性肿瘤的LH在把握无瘤边界、保证阴性切缘方面难度较大。对于肝功能较好、病灶局限于单个肝段的病例，适宜于施行规则肝段切除。但对于肝硬化较重或跨肝段的病灶则不宜行规则的联合肝段切除。我们针对部分术前评估难以把握无瘤边界的病例，在肝实质离断过程中采用腹腔镜下术中超声实时监测，防止肝实质离断平面偏移以确保切缘无瘤［17-18］。另外，对于肝脏Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段恶性肿瘤，LH也有独特优势：腹腔镜的放大作用及视角转换功能使术者能清晰分辨管道结构，肿瘤的翻动和推挤常较开腹手术少，更符合无瘤操作原则。
总之，我们认为全腹腔镜切除术可安全、有效地应用于部分经适当选择的肝脏特殊部位肿瘤，在肝脏肿瘤的微创治疗发展方向上有值得期待的前景。
（参考文献略）
题图viaAllisonTrentelman
感谢你在学海无涯的征途上选择了我
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