等待期内看病引起的拒赔纠纷附协商成功案

我经常和已经投保的朋友说，等待期内非紧医院看病。

为什么这么叮嘱？很多人因为等待期内检查身体引起了之后的理赔纠纷。

不过，如果实在难受也不能硬抗，最后就算有理赔纠纷也有法可依。而且现实生活中有很多协商成功或者诉讼成功的案例。

先说一个经过诉讼的案例，之后也有一些我亲自处理过的没经过法院跟保险公司协商成功的案例。

一、事情经过

保险公司认为患者等待期内检查出现“相关”症状，等待期后确诊淋巴瘤，保险公司拒赔。

贺先生向某保险公司投保重疾险。

年1月23日保单生效。等待期为90天。等待期满为年4月22日。

年4月10日(等待期内)，贺某进行了血常规及彩超。医生诊断为“腮腺炎？颈部淋巴结炎”

年4月22日，医院血液科就诊，医院建医院去活检。

年4月25日至5月8日（等待期后），医院住院治疗，出院主要诊断为血管免疫细胞T细胞淋巴瘤。

年5月15日至6月22日，贺某诊断为患有非霍奇金淋巴瘤IV期、外周T细胞淋巴瘤等。

年7月26日，贺某向保险公司提交理赔申请。

年9月12日，保险公司以本次理赔申请不符合约定的保险金给付条件为由拒赔。

贺某家属随即向法院起诉，要求保险公司正常理赔40万保险金及利息损失。

二、最后结果

保险公司败诉，生效之日起十日内向贺某给付40万重疾保险金，并以实际未给付数额为基数，支付自年9月12日起至实际付清之日止的利息。

三、案件争议点：

1、保险事发生时，合同约定的等待期是否已经届满？2、对保险条款“等待期不承保保险责任”和“初次发生”条款如何解释和认定3、主要争议的条款有两个，2.4、7.52.4释义重大疾病保险金：被保险人初次发生（见7.5）医院的专科医生确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。7.5释义初次发生，是指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。

四、法院裁判要旨

主要有二点

第一，2.4，7.7释义属于概括性、兜底性描述

一般人哪里了解初次发生是什么意思呢？这个定义不明确，不符合通常理解，不同人的理解存在歧义。

初次发生属于概括性、兜底性描述。对于哪些症状体征与重大疾病相关没有明确的界定标准。需要经过什么途径确认也没有相关解释。

任何人均可能在某一时间段出现某种异常情况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程。

保险人根据该释义对被保险人的身体情况进行追溯，必将免除自身的保险责任。

第二，2.4、7.5释义均属于格式条款

7.5条款对2.4条款进行了限缩性解释，实际上属于隐性的免除保险人责任的条款。而且字体没有加黑加粗引起重视。保险公司也没有把该条款的内容向投保人解释说明。

另外，贺医院进行治疗，这期间并没有确诊为重大疾病。确诊重大疾病是在等待期后。

五、法官后语：

人的身体是一个复杂的系统，某一时期的身体异常并不能直接与某一重大疾病挂钩。

在现实生活中，有些疾病症状是形似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。

初次发生的释义，根据其字面含义，在理论上可以对被保险人身体状况进行无限追溯，而不局限于在等待期。

如此将在很大程度上免除保险人的保险责任，进而排除投保人、受益人或被保险人的权利，造成保险关系中权利义务的严重失衡。

六、主要的法律依据：

保险法第十七条，第十九条，第三十条

上面是经诉讼的案例，也有很多我亲自处理的类似案例，并没有经过法院，是跟保险公司友好协商，大部分全额理赔。想了解的可以看下

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