外科重点泌尿外科

外科重点-泌尿外科

1，泌尿、男生殖系统主要症状：一：与排尿有关的症状（1）尿频：（2）尿急：见于膀胱炎症、膀胱容量过小（3）尿痛：在男性；多发生尿道远端，女性发生于整个尿道。尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称膀胱刺激症状（4）排尿困难：由膀胱下尿路梗阻所致；（排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥）；（5)尿流中断：由膀胱结石引（6）尿潴留;(7)尿失禁:尿不能控制而自行流出，A，真性失禁：又称完全尿失禁，见于膀胱颈和尿道括约肌的损伤B假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，见于慢性尿潴留；C：急迫性尿失禁：见于严重的膀胱感染；D，压力性尿失禁：多因腹压突然升高、盆底肌肉松弛。见于多次分娩或产伤的女性。二：尿液的改变：（1）尿量：无尿：每日尿量少于ML；少尿：每日尿量少于ML；多尿：每日尿量多于一天尿量的正常值。正常人0—（2）尿液的肉眼观察：A浑浊尿：B:气尿：泌尿道—胃肠道娄，泌尿道有产气细菌感染C血尿：肉眼血尿—0ML尿液中含血量大于1ML;镜下血尿：红细胞》3个；·初始血尿：见于排尿始端，提示尿道、膀胱颈出血;·终末血尿：后尿道、膀胱颈部、膀胱三角区出血；·全程血尿：提示出血部位在膀胱或以上部位。血尿：A膀胱刺激症状;感染；B有下尿道梗阻症状：BPH、膀胱结石、某些肿瘤；C无痛性血尿：肿瘤；D伴肾绞痛或运动后：结石（肾、输尿管）三：尿道分泌物：正常清亮2泌尿系统损伤：一：肾损伤：成年男子较常见，多为闭合性肾损伤。临床表现：休克，血尿，疼痛，腰腹部包块，发热。CT为首选检查(不易采用逆行肾盂造影）。治疗：A紧急治疗；B保守治疗，绝对卧床休息，适用于肾挫伤、轻度裂伤和无其他脏器损伤的病人；C手术治疗：开放性肾损伤几乎都需要手术，闭合性肾损伤：·经积极抗休克治疗后生命体征仍未见改善，提示有内出血；·血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；·腰、腹部肿块明显增大·有腹腔脏器损伤可能。二：输尿管损伤：早期诊断很重要。临床表现：血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状。手术中怀疑有输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。通过导管注入美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘三：尿道损伤：多见于男性，以尿生殖膈为界(biaoge)3：泌尿、男生殖系统感染：常见致病菌来自肠道细菌。(1)诱发因素：梗阻因素，机体抗病能力减弱，医源性因素，女性尿道较短。(2)感染途径：常见为上行感染和血行感染。(3)诊断方法：在尿液中找到细菌或白细胞。A尿标本的采集：·分段收集尿液，一般是中段；·导尿常用于女性病；·耻骨穿刺，最适合新生儿和截瘫病人，用此法留取的尿标本最可靠。B尿液镜检：尿沉渣检查有无白细胞，如每高倍镜视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染C，细菌培养和菌落计数，是诊断尿路感染的主要依据。D，定位检查E影像学检查一，上尿路感染：(1)急性肾盂肾炎：女性多见。感染途径：上行感染、血行感染。致病菌为大肠杆菌。临床表现：发热（突然发生寒战、高热，伴有头痛、全身痛及恶心、呕吐），腰痛，膀胱刺激症状（上行感染：先膀胱刺激症状后全身症状；血行感染：先全身症状，后膀胱刺激症状）诊断：尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌(2)肾积脓：肾实质感染所致广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔二：下尿路感染：（1)急性细菌性膀胱炎：20—40岁的女性。感染途径：上行（多见）。致病菌：大肠杆菌。诱因：性交、导尿、个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低。临床症状：发病突然，有尿痛、尿频、尿急，常见终末血尿，可有急迫性尿失禁;全身症状不明显，体温正常或低热;耻骨上膀胱有压痛，但无腰部压痛。治疗：多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。奎诺同累是治疗膀胱炎的首选（2）尿道炎：(biaoge)三：男生殖系统感染：（1）急性细菌性前列腺炎：主要由尿道上行感染引起。临床表现：发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛；会阴部坠痛；可发生排尿困难或急性尿潴留。治疗：卧床休息、止痛、解痉、抗感染（疗程7—14天）严禁行前列腺按摩，急性尿潴留者禁行尿道导尿。（2）急性附睾炎：多见于中青年，主要途径为局部感染扩散。临床症状：发病突然，全身症状明显，寒颤、高热；阴囊明显肿胀，皮肤红肿，会阴部放射痛；可伴膀胱刺激症状；一般无排尿困难4，泌尿系统结核：多数起源于肾结核。(1)病理：A,病理肾结核;结核杆菌经血行感染进入肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管从内，形成多发性微小结核病灶，由于该处血循环丰富，修复力较强，这种早期微小结核病变可以全部愈合，临床常不出现症状。B，临床肾结核：病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。病变继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变。①肾髓质和乳头病变，干酪样坏死，空洞；②高度纤维化，梗阻性肾皮质萎缩；③贝壳样钙化，位于脓肿表面④肾自截：少数病人全肾钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐消失，尿液检查趋于正常；⑤挛缩膀胱：膀胱结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时可深达肌层。病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接处，其次为肾盂输尿管连接处，中段者少见(2)临床症状：20—40的青壮年，男性多见。①尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状；②血尿是肾结核的典型症状，常为终末血尿③脓尿④腰痛和肿块⑤男性生殖系统结核⑥全身症状：贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等，甚至无尿（3）诊断：肾结核是慢性膀胱炎的常见原因。尿中找到结核杆菌是诊断关键。有以下症状考虑：①无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；②青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养物细菌生长，经抗结核治疗后无效；③附睾有硬结或伴有阴囊慢性窦道者。KUB（泌尿系统平片）和IVU（静脉尿路造影）对早期诊断敏感；B超对中晚期可确诊病变部位5泌尿系统梗阻：(1)基本病理是梗阻部位以上压力增高，尿路扩张积水(2)肾积水：尿液从肾盂排出受阻，蓄积后压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。（巨大肾积水：肾积水容量超过0ml或小儿超过24小时尿液总量）B超为为首选检查，KUB+IVU是诊断肾积水的重要检查（3）前列腺增生:引起老年排尿困难的主要原因，多50后出现症状。①病理：前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，称为移行带。前列腺其余腺体由中央带和外周带组成，外周带是前列腺癌的常发生部位。②临床表现：多在50岁后出现症状，症状与前列腺体积不成比例；尿频是最早期的症状，排尿困难是重要的症状。③诊断：a直肠指检：是重要的检查方法；b，B超；c，尿流率检查;可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在—ml，如最大尿流率15ml/s表示排尿不畅；如10ml/s表示梗阻严重，是手术的指征之一；d,膀胱残尿量：正常人12ml,大于15提示膀胱逼尿肌失代偿；e，前列腺特异性抗原（PSA）测定：正常值为4ng/ml6,尿石症：肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。(1)尿液的改变:①形成尿结石的物质排出增加：钙、草酸、尿酸；尿PH的改变：在碱性尿易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶；③尿量减少，使盐类和有机物质浓度增高④尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少⑤尿路感染（2）尿结石成分及特性：草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之、胱氨酸结石罕见。①草酸钙结石形成原因不明，质硬，不易碎，粗糙，成桑葚样，在生理尿常见，平片易显影；②磷酸钙、磷酸镁结石与尿路感染有关，易碎，表面粗糙，不规则，成鹿角形，在碱性尿中，平片可见多层现象；③胱氨酸结石在酸性尿中，平片不易显影。（3）病理生理：尿路结石在肾和膀胱中形成，多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处缩致。输尿管结石常为于三个生理狭窄处（肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处、输尿管膀胱壁段），其中，以输尿管下1/3最多见。（4）biaoge治疗：①目的，最大限度的去除结石，控制尿路感染和保护肾功能。②保守治疗：结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿路结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。③石街：体外冲击波碎石（ESWL)并发症，结石排出过程中，碎石过多的积聚在输尿管内，可引起石街；（5）双侧上尿路结石的手术原则：①双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石；②一侧肾结石，一侧输尿管结石，先出路输尿管结石；③双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧；④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全梗阻无尿时，一旦诊断，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。7，泌尿、男生殖系统肿瘤(1)肾肿瘤：肾癌、肾母细胞瘤、肾盂肿瘤。一：肾癌（肾细胞癌、肾腺癌）①·直接侵犯，可直接扩散到肾静脉、下腔静脉形成癌栓；·经血液或淋巴转移至肺、肝、脑、骨；·淋巴转移至肾弟淋巴结。②临床表现：高发年龄50—70.·肾癌三联征：血尿、疼痛、肿块（间歇无痛血尿、腰部钝痛或隐痛、腰部或腹部触及肿块）；·副癌综合症：发生肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群，常见有发热、高血压、血沉增快（高血压可能因瘤体内动—静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致）·转移症状；③诊断：B超，CT，X线，MRI；④治疗：根治性肾切除是肾癌的主要治疗方法，切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大的淋巴结。肾癌具有药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。二，肾母细胞瘤：七岁以前发病，以肺转移最常见。典型症状为腹部包块（2）膀胱癌：多数为移行上皮肿瘤，复发率高，多为恶性。①临床表现:血尿是最常见和最早期的症状，为无痛全程间歇性肉眼血尿；尿频、尿急、尿痛为晚期症状。②诊断：膀胱镜检查时最可靠最重要的检查。③治疗：·表浅肿瘤：癌旁原位癌或已有浸润并出现膀胱刺激症状时，应行膀胱全切除术（全膀胱、前列腺和精囊）·浸润肿瘤的治疗：根治性膀胱全切除术（切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性还应包括前列腺和精囊；女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹窿及卵巢等，同时行尿流改道。(3)前列腺癌：可经血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆最常见。直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异抗原（PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。

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