因魏则西事件大火的细胞免疫治疗，我们来聊

魏则西事件促进了细胞治疗行业规范化，打破了“遍地开花”的局面，国内有30家左右的企业迈入肿瘤细胞治疗的正轨，未来有望瓜分百亿市场。着眼未来，细胞免疫治疗会成为肿瘤治疗最重要的疗法之一。梳理细胞免疫治疗的前世今生，可以发现，国际学术界普遍认可的CAR-T技术预后良好，未来随着最新一代CAR-T技术研究的不断深入，针对实体瘤靶点的CAR将成为发展重点。

今天，我们来了解一下细胞免疫治疗的前世今生，探知这个面临政策调整但实际上充满无穷发展机遇的领域。

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高特佳投资集团李挺

肿瘤的细胞治疗是继手术、放化疗、靶向治疗、之后，与免疫治疗同期（存在交叉领域）获略早于免疫治疗，发展起来的一种新的肿瘤治疗技术。又称过继细胞免疫治疗（ACT），即向肿瘤患者输注在体外培养扩增或激活后、具有抗肿瘤活性的免疫细胞，直接杀伤或激发机体免疫反应杀伤肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的。该技术发展经历了四个阶段：

★第一阶段：

（1）：淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）

该技术年经Grimm等人发现，外周血单核细胞的培养液中加入白细胞间介素II（IL-2），再培养4-6天，就就能诱导出一种非特异性的杀伤细胞，可以对多种肿瘤细胞具有杀伤作用。年11月Rosenberg研究组经美国食品和药品检验局FDA批准，治疗25例肾细胞癌、黑素瘤、肺癌、结肠癌等肿瘤患者，其中11例肿瘤缩小超过50%，1例黑素瘤完全消退。但该技术起效需要给患者输注大量的IL-2，容易引起毛细血管渗漏综合征等其他强烈毒副作用。另外，LAK细胞的制备需抽取病人大量的外周血，同时需要体外长时间与白细胞介素－2共同培养，操作过程繁琐、费用昂贵。更重要的是，在后期逐渐开展的大样本实验中，LAK的临床表现并没有现实有切实的治疗效果，因此，LAK细胞治疗逐渐被学术界所否定。

国内一些机构也曾将此技术引入国内，并进行大量过度宣传。中国卫生部于年12月19日正式下发了《卫生部关于禁止LAK细胞制剂非法临床使用的通知》。

该技术已基本被淘汰。

（2）：肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）

继LAK报道后，研究者发现分离自肿瘤组织的T淋巴细胞经体外扩增后，具有非常强的肿瘤杀伤作用，即TIL技术。第一代TIL，仅仅只有分离，扩增，回输3个阶段，扩增出来的细胞主要是CD4和CD8Ｔ细胞。第二代TIL增加了体外筛选和扩增的技术，有效性有所提高；但由于技术手段复杂，第二代TIL技术未见大面积推广。

★第二阶段：

（1）细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)

年,美国科学家SchmidtWolf首先报道了CIK细胞。CIK和LAK比较，其最大的不同点是在体外激活细胞的时候除了用“IL-2”，还加上了其他多种细胞因子(抗CD3单抗、IL-2、IFN-γ、TNF-α等)共同培养一段时间后获得的一群异质细胞。所以理论上，CIK得到的“杀伤性免疫细胞”更多更强。但目前没有一个前瞻性的、随机对照的实验能证明CIK细胞对肿瘤治疗有明确疗效。美国对该方法已经完全放弃了。我国却随后在CIK领域做了大量的学术研究，并找出了很多典型病例，但是典型病例从循证角度不足以证明有效性，必须临床试验才能证明。从临床试验数据库上看，目前CIK的临床实验基本集中在中国。

（2）细胞毒性T淋巴细胞（CTL）

又称杀伤性T细胞，表面标志CD8，是机体杀伤病毒感染细胞、肿瘤细胞的最重要免疫细胞。通过抗原递呈细胞（单核细胞或DC）激活，连续杀伤靶细胞。对多种肿瘤具有杀灭作用。在过去，单纯的CTL难以分离或诱导故没有大量推广。但该技术成为当前免疫细胞治疗最基础、最常用的工具（包括CAR-T，TCR-T都是以该细胞为基础进行治疗）。

★第三阶段：

（1）DC-CIK免疫疗法

中文是“树突状细胞-细胞因子激活的杀伤细胞”混合疗法。它是在CIK的基础上，同时输入在体外进行“培训和记忆”的树突状细胞（DC）。DC是免疫系统的“识别敌我的通信兵”，“告诉”别的免疫细胞哪些是肿瘤细胞，需要去杀灭。可惜目前为止，和CIK一样，没有大规模受认可的临床实验证明DC-CIK有效。全球使用该技术的临床试验，80%集中在中国或海外华人圈。

年4月，细胞免疫治疗被卫计委叫停，其“黑天鹅”魏则西事件所用的即是此疗法。

（2）DC-CIK的升级疗法

由于DC-CIK具有坚实的理论基础，但治疗效果仍旧不理想。很多研究者和生物技术企业在DC-CIK的基础上进行改进，研发了DC-CTL，MTCA-CTL（北京康爱瑞浩公司专利）等技术。

相对于DC-CIK，这些升级的技术采用了CTL细胞（CIK使用的是白细胞群的混合细胞）作为杀伤细胞，理论上比CIK效果好，但缺乏大样本的统计学数据；国内一些机构进行了小规模的临床试验，未发现DC-CTL与DC-CIK存在显著差异。对此类技术的判断仍要持谨慎态度，对临床试验结果进行详细的分析。

★第四阶段：

（1）TCR-T细胞治疗

中文全称是“表面表达肿瘤受体的T细胞治疗技术”，即将识别肿瘤相关抗原得受体表达在T细胞表面，实现对肿瘤细胞的精确杀伤。相比与CAR-T，TCR-T似乎在实体瘤治疗上的效果更好。但由于TCR的种类相对抗体较少，人工设计TCR难度远高于抗体，因而发展不如CAR-T。

（2）CAR-T细胞治疗

中文全称是“嵌合抗原受体T细胞免疫疗法”，这是目前在国际上受到认可，由欧美发达国家主导的一种肿瘤细胞疗法。该疗法将小女孩EmilyWhitehead从死亡线上拉回来的案例，也为该疗法增光不少。

该疗法是通过腺病毒或慢病毒导入一组组装的蛋白表达基因，将一个识别肿瘤特异性抗原的单克隆抗体的抗原结合区域的scFV段连接一个胞外铰链区、一个跨膜区和一个胞内信号区，表达在重患者体内提取的T细胞表面然后回输患者体内，使T细胞能够不通过抗原递呈细胞直接识别并杀死肿瘤细胞，效率很高。CAR-T的大部分研究在美国进行，我国近期创业范围浓厚，特别是在“魏则西”事件之后，许多企业开启了这方面的研究。

下图是CAR-T技术临床试验案例分布，美国走在前列，中国在卫计委新政过后，临床试验迅速赶上，但都处于早期。（图表来源于NIH）：

CAR-T的可用靶点很多，由于目前主要用于血液肿瘤，CD19成了最重要的靶点。未来随着最新一代CAR-T技术研究的不断深入，针对实体瘤靶点的CAR将成为发展重点。

目前KitePharma，Novatis的CAR-T抗血液肿瘤的临床试验都获得了较好的临床效果，预计年将有产品正式上市。

CAR-T的基本疗法和细胞结构如下图所示（图片来自互联网）：

CAR-T到目前为止，一共经历了四代的发展：

第一代：T细胞激活通过CD3z链或FceRIg上的酪氨酸激活基序完成，能够提供T细胞激活、裂解靶细胞、调节IL-2分泌以及体内发挥抗肿瘤活性所需的信号，但抗肿瘤活性在体内受到了限制，T细胞增殖减少最终导致T细胞的凋亡。因此第一代CAR-T并未大面积推广。

第二代：CAR在胞内增加了一个新的共刺激信号，抗原特异性不变，T细胞增殖、细胞因子分泌增加，抗细胞凋亡蛋白分泌增加，细胞死亡延迟。常用的共刺激分子为CD28,但之后有研究将CD28用CD（4-1BB）、CD进行替换。这种设计能够满足临床抗肿瘤的需要，在临床上取得了较好的效果。目前临床上走在前列的CAR-T应有都是该第二代CAR-T。

第三代：在第二代的基础上加入其他共刺激信号，但该疗法的效果存在争议。有报道指出其抗肿瘤活性、存活周期及细胞因子释放方面均显著提高，也有报道指出其抗肿瘤活性、患者收益方面与第二代并无显著差异，但加强的信号刺激可能引入更多的危险性。

第四代：目前尚处于开发中，学术界尚未达成共识。其核心思想是在之前CAR-T的基础上引入第二通路、共刺激因子或调节因子，加强识别的靶向性，以及对实体瘤微环境的控制。

前三代CAR-T的结构简图如下所示（图片来自互联网）：

关于CAR-T的不良反应，我们访谈了苏州博生吉董事长杨林。杨教授表示目前CD19的CAR-T都表现出一定的神经毒性，可能是CD19也存在于某些神经细胞的表面。另外，Juno的JCAR15的毒性比竞争对手诺华，KITE要大，其主要原因有三：（1）其他家用的都是公开的商业化CD19抗体的序列做的CAR，而Juno用的是自制的抗体。可能由于抗原表位的不同产生差异。（2）一般都用慢病毒将CAR导入T细胞，而JCAR15用的是腺病毒，导致其反应强烈。（3）Juno自己对不良反应的解释说是因为同时使用了氟达拉滨和环丙酰胺，这可能也是个原因。以上成为我们在筛选优秀的CAR-T疗法