全视下逆行法面神经解剖术切除腮腺混合瘤
王志军，王娜，陈灿，田红军，刘志刚，张晨，高景恒
Facialnervedissection;Retrogrademethod;Mixedtumorofparotidgland
对腮腺混合瘤的治疗通常采取手术治疗，即将肿瘤及部分或全部腮腺切除。手术操作的关键点和难点旨在保护面神经分支的“面神经解剖术”。30多年来，这种技术的进展不大。通常意义上的改进，是不同学者采取不同分支作为寻找面神经其他分支的突破口。总的来讲，国外学者多数采用从主干到分支的顺行法，国内学者多采用从分支到主干的逆行法。在逆行法中，有的从颊支开始，有的从颧支开始，有的从颈支开始，还有的以腮腺导管为线索，寻找其他分支。多数学者认为是由解剖寻找时的难易程度决定的，即先寻找解剖容易的分支或主干，并以此为线索，再解剖寻找不容易找到的分支或主干。保留面神经的腮腺与肿瘤切除术，是治疗腮腺肿瘤的经典方法。但是，术后易并发暂时性、永久性面神经损伤的面瘫。因此，如何降低术后并发面瘫的发生率，是腮腺混合瘤切除面神经解剖术需要改进的关键性问题。
解剖学观察
新鲜尸头20侧，在手术显微镜下观察。面神经腮腺外分支的形态学见文献。①面神经各颞支出腮腺上缘进入颞区后，各神经支有亮黄色的脂肪包裹，此层结构即颞中筋膜。
②面神经各颧支在腮腺前缘浅出后，在颧弓下前行，一般位于咬肌筋膜间。菲薄的咬肌筋膜浅面是SMAS的腱膜性部分，多数情况下，此处有薄层脂肪分隔SMAS和咬肌筋膜。③面神经颊支与咬肌筋膜的关系有两种情况：颊支位于筋膜的深面至咬肌前缘时，穿出到达颊脂肪垫浅面（65%）；颊支位于筋膜间，在咬肌中、前带时陆续浅出到SMAS深面。④面血管后方的下颌缘支均有厚韧的咬肌筋膜覆盖，咬肌筋膜与SMAS之间尚有薄层脂肪间隔。
⑤面神经颈支刚浅出腮腺的一段距离是垂直下降，浅面与颈阔肌之间有薄层疏松结缔组织。越过面前静脉的浅面，斜向前下到达颌下腺鞘膜与颈阔肌之间。综上，颞支在颞中筋膜内走行(图1a)，颧、颊、下颌缘支在咬肌筋膜内或咬肌筋膜下走行（图1b）。
手术操作
麻醉与切口
多数采用气管插管下全身麻醉，个别年轻体壮者酌情选用肿胀技术（tumescenttechnique）行局部麻醉。切口：完全按照颞面颈部除皱术的切口,即颞发际内弧形切口向下续耳屏或耳屏后，绕过耳垂，沿耳后沟内转向枕发际线。
皮肤瓣分离
切开后在皮下潜行锐性分离。耳屏向前分离约7.0cm，颈部距耳垂向下分离约6.5cm。
SMAS瓣分离
沿颧弓下缘横行切开SMAS，耳屏与耳垂前缘向下垂直切开SMAS直至耳垂下约6.5cm处。SMAS颈阔肌下分离：腮腺筋膜浅面锐性分离，咬肌筋膜浅面行钝性分离；向前至咬肌前缘，向下至下颌角、下颌缘下3～4cm处。分离毕，形成一完整的SMAS颈阔肌大瓣。
面神经各分支辨识
本组多数患者（24/28，85.7%）在SMAS颈阔肌瓣分离掀起后，隔着半透明的咬肌筋膜隐约见到颧支、颊支、下颌缘支(图2a)。约有半数患者存在副腮腺，这部分患者的颧支无法见到。少数患者（4/28，14.3%）因咬肌筋膜较厚或者筋膜表面的脂肪略多，须稍作分离即可完全暴露上述神经支。在腮腺下极、SMAS颈阔肌瓣的深面，稍作分离即可暴露颈支。
本组绝大部分腮腺混合瘤位于腮腺浅叶的中、下部（25/28，89.3%），所以未做颞支分离暴露。有3例（10.7%）的肿瘤位于腮腺浅叶上部，故须分离显露面神经颞支。沿SMAS瓣横切口向上分离颞浅筋膜瓣（致密结缔组织），暴露颞中筋膜（亮黄色的脂肪），在颞中筋膜中，很容易找到3~5支的面神经颞支。
面神经解剖术
即经典的保留面神经的混合瘤＋浅叶切除术。因所有的神经支已清晰地暴露分离，所以很容易进行逆行法面神经解剖，顺势将含有肿瘤的腮腺浅叶切除。术中应特别注意保护耳颞神经（在颞浅筋膜浅面，颞浅静脉后方），并特别注意“无瘤术原则”。腮腺切面密集缝扎，并以电凝器电凝腮腺创面。
SMAS-颈阔肌瓣
折叠填充即缺损凹陷修复技术。将SMAS颈阔肌瓣向后上方提紧，平均有3.0cm左右的多余组织瓣。将其向深面折叠，稍作修整，可完全填充修复腮腺区的凹陷缺损，并紧密覆盖腮腺的创面（图2b）。皮肤瓣缝合，加压包扎。酌情留置引流。
4结果
本组患者28例，1例术后面神经颧支损伤（3.6%），于术后3个月时恢复；2例术后并发涎腺瘘（7.1%），分别在术后1、2周时治愈。术中冰冻病理结果与术后石蜡切片病理结果完全相符，均为“腮腺混合瘤（多形性腺瘤，图3）”。25例患者获随访3~12个月(图4,5)，无耳颞综合征发生，无复发。
图1面神经颞支a.解剖图：将颞浅筋膜SMAS(S)向前分离掀起后,显示亮黄色的脂肪，即为颞中筋膜(M)。将其分离切除，即可见面神经颞支(箭头示)组织切片：S为颞浅筋膜SMAS,M为颞中筋膜,箭头示面神经颞支b.L为耳垂,P为腮腺,smas为分离后向前翻起的SMAS瓣,咬肌筋膜(下方红线框所示)附着在SMAS瓣上一同被掀起,清楚地显示了咬肌表面的面神经颊支和下颌缘支,颧支被副腮腺遮盖。颞中筋膜部分附着在SMAS(上方红线框所示)上被掀起,显示面神经颞支向前上跨越颧弓(大头针标示)进入颞区的情况
图2腮腺混合瘤切除、面神经解剖术中a.SMAS瓣（S）分离掀起后，隔着半透明的咬肌筋膜，可辨认面神经颧颊支和下颌缘支（N）L为右侧耳垂，P为腮腺，T有绿色衬垫物的为腮腺导管，F为颊脂肪垫
b.将SMAS瓣(S)游离端向深面折叠，填充修复切除术形成的凹陷性缺损L为右侧耳垂
讨论
关于腮腺混合瘤的诊治概况
腮腺混合瘤（多形性腺瘤）占腮腺良性肿瘤的73%，而良性肿瘤占腮腺肿物的80%。一般根据病史、临床检查等，均能做出初步诊断。诊断困难的患者，可作B超、CT检查以确定诊断。多数学者不主张术前穿刺对于腮腺混合瘤，均采用包括3种基本术式的手术方法治疗：①保留面神经的肿瘤与腮腺浅叶切除，适用于腮腺表浅的肿瘤。②保留面神经的肿瘤与全腮腺切除，适用于腮腺深叶或深浅叶之间的肿瘤。③肿瘤及周围部分正常腺体的区域性切除，适合于腮腺下极的肿瘤。为重点讨论面神经解剖术的操作安全性等问题，本文中未包括混合瘤以外的其他腮腺良恶性肿瘤。因此，本组患者均选用上述的术式②治疗。
一次性完全显露面神经分支的重要性
首先，对于从分支到主干的面神经解剖术而言，完全性显露各分支肯定是必要的。因为：①各分支连接起来的平面指明了腮腺深浅叶之间的分界面，更指明了手术切除范围的标志平面。②前述标志平面中，缺少哪一个神经支，都会在解剖切除术中，对该神经支造成极大威胁。换言之，已被显露清楚的神经支其安全基本上就可以保证了。所以说，凡手术区涉及到的神经支，必须逐一游离显露，最
终达到完全显露。
其次，传统的由一个神经支开始寻找显露，然后由此引出的平面再逐一寻找显露其他神经支的方法，实际上即是无奈的方法，也是有较大风险的方法。
因为先找到的上、下颊支，或许是颈支等，要被反复牵拉辗挫，受损伤的机会增多；而后来分离、显露、寻找到的其他神经支，由于创面扩大，自然外科平面受到干扰破坏，术野出血组织结构形态混淆等因素的存在，使那些神经支受损的机会也成倍增加。
综上各种原因，笔者认为，一次性完全显露面神经分支，对于保留面神经的腮腺混合瘤手术而言，是十分必要的。实际上，对于其他各种涉及面神经的腮腺手术，一次性完全显露面神经分支，都是很重要的。
定位面神经各分支的方法
平面定位比投影定位更具实际意义，面神经外周分支的形态与功能问题，是颌面、头颈外科最重要的课题之一。但是，长期以来，对该问题的研究结果（包括笔者的早期结果），多有矛盾，而且研究方向出现了偏差。在面神经分支变异非常显著，面神经分支在面部无所不在的情况下，众多的研究集中在其投影定位、分支数量等问题上。因此，出现了各种各样几乎从来没有统一结果的各种结果、结论，其实践意义很小。由此，在面颈部软组织层次即多又复杂的情况下，明确面神经的走行层次，对面神经相关的手术极具指导意义，最终可大大降低医源性面瘫严重并发症的发生率。
结论：①面神经分支定位在颧弓下的咬肌筋膜内或颧弓上的颞中筋膜中；②掀起SMAS瓣或颞浅筋膜瓣，一次性完全显露各神经支，对于腮腺混合瘤的面神经解剖术是十分必要的；当然，也是面神经支损伤探查吻合术、SMAS技术除皱术、跨面神经移植术等操作的重要步骤。
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