专家讨论会腮腺反复肿大20年，牙齿块

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　　患者女，37岁。因腮腺反复肿大20年，牙齿块状脱落、间断紫癜15年，乏力1月于年10月23日第二医院。

　　患者20年前开始腮腺反复肿大、每1~2年发作一次，15年前出现牙齿块状脱落、间断双下肢紫癜，曾在外院检查发现：血沉（ESR）mm/h、麝香草酚浊度试验（TTT）+~+++、GPTIU/L,诊断肝炎，予中药治疗1年，因效果不佳停药。未行其它治疗，两年后紫癜消失、肝功正常。但十余年来一直是ESRmm/h.

　　一年前再次出现双下肢紫癜、伴牙龈出血，外院查血红蛋白（HB）94g/L、血小板（PLT）15×/L,尿蛋白++、白细胞+,ESRmm/h、抗核抗体：ANA1:、抗SSaAb+,。

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　　滤纸试验（Schirmertest）：左5mm、右5mm,

　　泪膜破碎时间（BUT）：左8秒、右5秒，

　　角膜染色：左+++、右+++.

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　　唾液池干燥，颌下腺及腮腺导管干燥，挤压腺体无分泌液。

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　　血象三系低下，ESRmm/h,ANA1:、抗SSaAb+、抗SSbAb+、抗双链DNA抗体（抗ds-DNAAb）-,

　　骨髓涂片结果：骨髓增生尚活跃，M:E=4.4:10,粒系各阶段比例大致正常，可见分裂相、空泡变性；红系以中晚幼红为主，可见分裂相、双核红、H-J小体，可见多嗜性；全片未见巨核细胞，血小板少。

　　：早期骨髓纤维化。

　　：干燥综合征。

　　予长春新碱1mg/w;强的松40mg/d.患者齿龈出血及下肢紫癜消失，血象回升。

　　出院后长春新碱用至4个月停药；强的松逐渐减量，至年5月自行停药。

　　年9月患者出现乏力、恶心、未吐，入院前1周出现右胸痛，外院查HB进行性下降，于。

　　患者起病20年来无明显口干、眼干，无发热、关节肿痛及雷诺现象，无脱发、光过敏及口腔溃疡。既往曾行甲状腺肿物切除术，病理报告为：毒性甲状腺肿物。患者已婚，G4P3+1,存活一子健康。

　　：T37.8℃，P28次/分，R29次/分，BP/80mmHg.神请。重度贫血貌，双眼睑浮肿，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及淤斑。浅表淋巴结不大。门牙及切牙均脱落，镶有假牙。颈有术后瘢痕，甲状腺无肿大。右下肺呼吸音低，双肺未闻及啰音。心律齐，各瓣膜区无病理性杂音。腹软，肝脾下界未及，移动性浊音（-）。四肢关节无红、肿、热、痛。神经反射正常。

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　　血常规：WBC13.4×/L,HB35g/L,PLT×/L.

　　尿常规：比重1.,pH6.0,蛋白5g/L,WBC0~3/HP,RBC0~1/HP.24小时尿蛋白定量1.9g/L.

　　胸片：右胸少量积液。

　　腹部B超：肝内胆管结石，肝内血管瘤，双肾内结构不规则，胰脾未见异常。

　　肝、肾功能：GPT、GOT、胆红素、总蛋白、BuN、Cr均正常。白蛋白2.8g/dl,T-GTIU/L,Glumg/dl,离子：K3.3mmol/L,Na、Cl正常。CO2CP15.4mmol/L.ESRmm/h,CRP3.5mg/dl（0.8），RF60.3IU/L（20），IgGmg/dl（~），IgAmg/dl（68~），IgMmg/dl（60~）。

　　补体：C.3mg/dl（88~），Cmg/dl（16~47），CHu/ml（35~60）。

　　蛋白电泳：Alb33.1%（52%~63%），α.1%（6%~9%），γ31.9%（15%~23%）。

　　凝血酶原时间（PT）17.6s（11~15）、活动度（PTA）55%（80%~%）。

　　红细胞抗体：IgA1.4%（0.56%±0.5%），IgG3.1%（0.46%±0.45%）；血小板抗体：IgM12.3（10.8%）。Coomb（-）。ANA1:80,抗dsDNAAb（ELISA）IgG1.（0.），IgM0.（0.）。抗ENAAb（+），抗SsaAb1:16.抗心磷脂抗体（-）。

　　骨髓检查：（BL）WBC数偏高，偶见中、晚粒，中性分叶粒细胞增高，可见中毒颗粒，RBC大小不等，部分中心淡染区扩大；（BM）骨髓增生低下，M:E=9.1:1,粒系幼稚阶段减少，以中性分叶为主，易见中毒颗粒。全片未见有核红，成熟RBC大小不等，全片未见巨核，偶见淋巴样小巨核，血小板不少。

　　骨髓活检病理结果：骨髓巨核细胞增生，其它系少见，网状纤维增生（+++~++++）

　　：骨髓纤维化。

　　入院后由于血型查不清，配血困难，未即刻输血。予甲基强的松龙1g/d×3冲击后改为强的松40mg/d治疗，冲击治疗后患者恶心加重，伴嗜睡、表情淡漠、球结膜高度水肿，呼之能应，口腔黏膜表面可见腐渣样白斑。

　　眼底检查：视乳头水肿，眼底散在出血及渗出病灶。

　　脑脊液检查：常规：无色透明，压力mmH2O,蛋白（+），细胞总数个/mm3,白细胞数0.

　　生化：Pro37mg/dl（20~40），Glumg/dl（40~80），Cl.2mmol/L（~）。

　　普通培养：无细菌生长。未见隐球菌及抗酸杆菌。

　　头颅CT未见异常。

　　予甘露醇及速尿脱水利尿后，恶心及球结膜水肿消失，颅压恢复正常，胸水消退。予局部及静脉用氟康唑后口腔黏膜白斑消退。输洗涤O型RBCml并用生血素后HB回升，但PLT降至12×/L,由于配型不合未输血小板，予静脉用人血丙种球蛋白（IVIg）8g/d×3后PLT无回升。患者出现月经血量多不止，予止血敏、云南白药及丙酸睾丸酮后经血止。后加环孢素Amg/d渐减至mg/d,11病情好转出院继续强的松及环孢素A治疗。

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　　患者为中年女性，从整个20年漫长病史看，自身免疫疾病证据非常充分：多次ANA+、抗ENAAb+、抗SSaAb+、抗SSbAb+、抗ds-DNAAb+,并查到抗RBC及PLT抗体，有自身免疫病特征性的高γ球蛋白血症和与其相关的RF+、ESR异常高、反复紫癜，故诊断自身免疫性疾病是肯定的。

　　临床表现首先是贯穿整个病程的外分泌腺受累：唾液腺分泌减少，牙齿片状脱落；泪腺分泌减少致Schirmerstest+、BUT+、角膜染色+;肝胆系统曾有TTT高，现有肝内胆管结石与胆汁分泌少且浓稠有关；B超示双肾结构不清，尿检PH6、比重低、血钾低，提示可能存在肾小管酸中毒；甲状腺出现毒性甲状腺肿；结合SSa和SSb阳性前19年已能诊断SS.

　　1.SS国际诊断标准是什么？

　　⑴口干持续3个月以上。

　　⑵眼干持续3个月以上。

　　⑶Schivmer试验阳性，滤纸浸湿长度：正常为15mm/5min,5mm/5min肯定不正常。或有角膜染色试验阳性：滴孟加拉红、裂隙灯检查角膜，一侧10着色点为不正常。

　　⑷唇活检示≥1灶性淋巴细胞浸润4平方毫米，凡有≥50淋巴细胞聚集为一灶。

　　⑸唾液流量减低未经刺激、唾液流量0.05ml/min为减低。或腮腺造影异常：表现为腮腺管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端如葡萄状。或唾液腺闪烁显象像异常；表现为：a.显影时间延迟：正常口腔放射性（呈半月型）出现时间10min,腮腺放射性高峰时间（TP）=20-30min,口腔放射性腮腺放射性时间（TOP）=40min;b.唾液腺放射性摄取量减少；c.由唾液腺分泌到口腔的放射性强度降低。

　　⑹抗SS-A或抗SS-B抗体阳性。

　　在除外淋巴瘤、HIV感染、结节病、移植物抗宿主病后，符合其中至少4条者即可诊断SS.

　　近1年进展为多系统受累，突出表现是血液系统异常：PLT持续低，RBC短时间内迅速降低。颅压高时脑脊液检查RBC数居多，是否提示颅内出血倾向？总体看有多种自身抗体阳性，出现血液系统损害、胸膜炎、蛋白尿，治疗好转的基础是激素，已能诊断SLE,但要确诊最好做肾活检。因为SS也可出现蛋白尿，但损害主要在肾小管，荧光染色因没有补体及C1q沉淀、不是满堂亮。而SLE有补体是满堂亮。

　　另外病人有明确的骨髓纤维化，骨髓纤维化分原发性和继发性，前者中、晚期血象可很低，激素治疗有效；后者可继发于SLE或肿瘤，既然可继发于SLE也应可继发于SS.但该患者血象下降到如此低，并查到抗RBC及PLT抗体，从激素治疗迅速有效看，免疫原因应占主导地位，因为治疗原发性骨髓纤维化血象恢复慢。还应注意的是SS易合并B细胞肿瘤（骨髓瘤或淋巴瘤），此病人已有骨髓纤维化应随诊其将来是否发展为肿瘤。

　　至于血型配型不合的原因可能是自身免疫病活动期有大量的抗RBC抗体干扰配型，大量PLT抗体可以和PLT受体结合使之交联、激活，严重时PLT急剧下降，出现大出血。IVIg可封闭PLT受体，阻止PLT下降。

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　　病人为37岁女性，17岁起病，可把病程分为三个阶段：

　　第一阶段是前19年，患者肝功异常，经保肝治疗病情缓解。

　　第二阶段是年至本次发病前1个月，呈血液系统为主的多系统受累，表现为月经过多，紫癜及血小板下降。其次是肾脏受累，有大量蛋白尿及尿检RBC阳性。此外在患者血清中查到多种自身抗体如：ANA、抗SSa、抗SSb、抗dsDNA抗体均阳性，并且ESR快，骨穿结果提示骨髓增生活跃，强的松及免疫抑制剂治疗有效。

　　第三阶段是末次入院前一个月，呈血液、肾、浆膜多系统进一步损害，并有多种自身抗体阳性，高γ球蛋白血症。根据青年女性，有多系统损害，多种自身抗体阳性，补体低，免疫球蛋白高，已够年美国风湿学会诊断SLE标准。但有一点不好解释，患者没有多数SLE患者具有的皮肤黏膜损害。最终确诊最好做肾活检。病人第二个诊断是SS,因为病史中有腮腺反复肿大，牙齿脱落；血清ANA、抗SSa、抗SSb抗体阳性，RF阳性，γ球蛋白高；眼科特征性检查：Schirmertest、BUT、角膜染色均阳性，都支持SS诊断。

　　第三个诊断骨髓纤维化是经病理证实的。其可分为原发和继发两种，前者无明确诱因，多在50~70岁发病，%病人有脾大，骨髓穿刺可出现干抽现象。无肝脾肿大，PLT短期内进行性下降且伴贫血，应属继发性骨髓纤维化。很可能继发于SLE,此已有报道。

　　综上所述考虑该病人诊断有两种可能：第一是原发SLE,继发SS及骨髓纤维化。第二是SLE和SS都是原发，仅骨髓纤维化是继发。

　　2.我国风湿病学学会建议采用的SLE诊断标准是什么？

　　⑴蝶形红斑或盘形红斑；⑵光过敏；⑶口腔溃疡；⑷非畸形性关节炎或关节痛；⑸浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；⑹肾炎（蛋白尿或管型尿或血尿）；⑺神经系统损伤（抽搐或精神症状）；⑻血象异常；⑼狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；⑽抗Sm抗体阳性；⑾抗核抗体阳性；⑿狼疮带试验阳性；⒀补体低于正常

　　13项中符合4项者即可确诊。

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　　同意前面两位大夫发言，不多重复细节。病人前19年的症状考虑为SS表现。

　　后1年病情出现转折，从血清学检查看：出现抗dsDNAab、ANA亦从斑点型向周边型转化，提示我们患者病情在向SLE转变。

　　脑脊液检查结果不是SLE脑病典型的改变，该结果也可见于SS.

　　至于病理已证实的骨髓纤维化，像肺、肝、肾等器官纤维化一样完全可以继发于结缔组织病。

　　综上所述，考虑该病人的诊断为：SLE伴发SS,继发骨髓纤维化。

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　　该患者最后1年血液系统异常表现突出,10月23日入院时HB35g/L,结合骨髓片看：红系中可见中、晚幼红、H-J小体、分裂象和多嗜性，说明红系增生活跃。未见巨核，血小板少。单从化验看似乎象Evan综合征，具体到该病人就是继发于自身免疫病的自身溶血性贫血加上血小板减少。但临床表现无黄疸，血清胆红素亦不高不支持该诊断。

　　这就引导我们考虑另一个已经病理证实的诊断骨髓纤维化，患者所表现的是一个慢性继发性骨髓纤维化，继发于SLE或毒性甲状腺肿。

　　该病人的血在配型时呈全凝现象致血型配不清，原因可能是：自身免疫病患者体内存在自身抗体（包括抗RBC及PLT抗体）及多产母体内存在同种异体抗体（多见于血型为AB型的母体），这些抗体使患者RBC在配血时出现自凝和他凝；另外病人血中免疫球蛋白异常高，其附着在RBC周围使其易凝集。

　　解决的办法是配血前先洗涤病人的RBC使其不含抗体，输血要谨慎，在紧急必须输血时选用洗涤过的O型RBC.

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　　同意分阶段看整个病程。

　　第一阶段患者有腮腺肿大、牙齿脱落、高球蛋白血症和与其相关的紫癜，应诊断SS.

　　第二阶段是近一年出现：

　　①高滴度的抗DsDAN抗体，该抗体对诊断SLE特异性高，SS仅可有低滴度的阳性；②大量蛋白尿，在SS极少见；

　　③单纯颅压高，属脑膜脑炎型改变，而非SLE脑病特有的脑脊液改变：蛋白高，患者也未表现出精神意识障碍；既然高滴度的抗DsDNA抗体、以大量蛋白尿为特点的肾损害、脑膜脑炎型脑脊液改变均在SS少见，此期应诊断SLE.SS与SLE并存就应诊断重叠综合征（Overlap）。

　　该病例应引以为戒的有两点：

　　①早年出现的TTT高预示着球蛋白高，加之有反复腮腺肿大、牙齿脱落就诊医生应考虑到SS而早做SSa、SSb抗体及相关临床检查以明确诊断；

　　②治疗好转后患者不该自行停用激素

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　　该病是一个发病近20年的SS,近一年的特别点是出现神经系统、血液系统、肾脏等较多的内脏损害以及多种自身抗体阳性，此时用SLE解释疾病全貌比SS更确切。病情至此，治疗方面除激素外应加用免疫抑制剂。

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　　病人前19年有一组典型的SS表现：反复腮腺肿大、牙齿脱落、血小板不低但反复紫癜、高球蛋白血症、抗SSaAb+、抗SSbAb+,可以诊断SS.

　　后1年出现明显的肾损害、抗DsDNA抗体+、PLT低、浆膜炎及中枢神经系统损害，我们倾向于是SS向SLE转化。PLT骤降可能与血清中存在抗PLT抗体使PLT溶解有关。

　　单纯高颅压可见于SS,但从用药的时间看也可能与甲基强的松龙冲击有关。血型不易鉴定可能是患者存在多数SS易有的冷球蛋白血症使血球易凝。

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　　这个病人前十几年诊断SS无疑，但有几个疑问：

　　①SS能否合并SLE?

　　②近1年的浆膜炎、血液系统及肾脏损害不好都按SS一条线解释。SS常伴贫血，但其是逐渐出现，药物治疗后恢复亦慢。该患者停激素后HB骤降，用激素后迅速回升，有必要做肾活检以确定是否SLE.

　　③PLT骤降发生在甲基强的松龙冲击后不好解释。

　　④单纯颅压高用SLE脑膜脑炎型不好解释，记得SLE脑病的脑脊液改变常是糖低、蛋白很高。由于高颅压出现在激素冲击后，应考虑其与激素有关。总之后1年有肾脏损害、浆膜炎、ANA周边型与抗dsDNA抗体一致，诊断SLE是肯定的。

　　!--HAODF:3:DE4roiYGYZw0-bsp9b25Lgbma--医院风湿免疫科!--HAODF:/3:DE4roiYGYZw0-bsp9b25Lgbma--吴东海教授：

　　一般SLE脑病在激素治疗后应好转，这个病人在激素冲击后出现颅压高和极严重的球结膜水肿，仅经脱水利尿治疗颅压即恢复正常、球结膜水肿亦消失。

　　众所周知，颅压高有很多原因：感染、脑血管病、脑外伤、肿瘤、先天缺陷、缺氧、中毒、肝昏迷、贫血、甲状旁腺功能亢进、甲状旁腺功能减退、水中毒、中暑、输液反应、白血病脑病、真性红细胞增多症、肾上腺皮质功能亢进等，该病人没有经过其它治疗就好转，因此，它更像激素引起的良性颅内压增高。

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　　同意施桂英教授分两阶段看病程的分析。

　　早期为原发性SS,近1年是SLE,两者同时存在就像张奉春教授所说应诊断Overlap.不能割断历史，认为现在是SLE就否认以往的SS.患者颅压高出现及消失都快，不像SLE脑病，更像药物或病毒感染所致的一过性颅压高。

　　另外病人近1年有很强的免疫复合物反应，表现为血管炎。从患者的眼底可见渗出和视乳头水肿，而SLE血管炎从眼底可见的就是絮状、棉花样白色渗出。加之病人出现高滴度的dsDNA抗体和与其一致的周边型ANA、很低的补体、PLT低，都提示病人正处在SLE活动期，这是目前治疗最亟待解决的问题。

　　至今文献报道中所提到的有SLE伴发SS即Overlap,有SLE继发SS,没有SS继发SLE.

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　　经过这个病例讨论我想在坐的医生都承认原发性SS可以与SLE重叠，也就是同时存在。而不一定要把该病人的SS叫继发性SS,因为前十几年病人所患的SS没有一点SLE征象，也没有进行相应的治疗，仅在后一年才出现系统性损害，病情加重。

　　诊断：干燥综和征,系统性红斑狼疮

来源：爱爱医论坛