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影像检查的临床合理应用

各种影像检查的特点

从年，德国物理学家伦琴发现X线到今天，X线成像设备不断创新和发展，先后出现普通X线摄片、CR、DR、平板CT/DR，从普通CT到排螺旋CT、双源CT、能谱CT等，MRI核磁共振从永磁到超导、从低场到高场，DWI弥散、水成像、MRA血管成像、功能成像、波谱分析等，出现核医学、PECT、影像融合技术等，成像速度越来越快、图像分辨率越来越高，功能也越来越多。但每种设备、每种检查都有不同的作用和特点，可以为临床提供不同的诊断依据，随着科技的发展，我们有必要明白各种常用设备及检查的特点，结合临床需要做相应的检查。

一、普通X线DR检查的优点：

辐射剂量少：放射人员年平均不超50mSv，公众不超过1mSv，眼晶体年当量mSv；四肢或皮肤年当量剂量mSv，精子及卵子基因损伤剂量14mSv。拍1次胸部DR(拍胸片)的辐射剂量仅0.01mSv，头颅CT平扫为2mSv，冠脉CTA3mSv，DSA10~20mSv，PETCT的辐射剂量约20mSv。

检查时间短、速度快：仅需0.2秒，CT需平均1分钟，MRI及PECT时间更长。

影像伪影干扰小：仅受不透X线物体遮盖，CT受运动、金属等伪影干扰，MRI受硬件、运动、搏动、金属磁化、化学位移、扫描方式、温度、湿度等伪影干扰。

检查适用范围广：

胸部X线检查：主要用于肺部病变、胸膜纵隔病变、心脏、血管形态、乳腺、肋骨病变的诊断。

腹部X线检查：腹平片、消化道造影、胆囊造影。

脊柱、骨关节X线检查：用于骨折，炎症性和退行性骨、关节病、骨关节肿瘤、结核，脊椎形态改变的诊断。

泌尿系统X线检查：主要用于泌尿系统结石(肾分泌性造影IVP)，尿道及膀胱造影、肿瘤病变等检查。

头颅X线检查：用于骨折、鼻窦炎、骨肿瘤的诊断。

检查部位灵活：多种投照方式，颈椎、胸椎、腰椎功能位摄片，观察更多疾病信息；肩关节及足应力位，这是CT和MRI所不具有的优势，可以满足临床更多需求。

骨质病变的首选：普通X线片利用组织对X线的吸收差别成像，具有天然的密度(不同黑白)对比，当今仍是骨质病变的首选检查、是骨肿瘤主要影像诊断依据。CT利用X线衰减、采用容积数据、通过数模转换得到的容积重建图像，时间及空间分辨率均低。MRI利用水分子中的H质子成像，对于含水量少的组织成像差，骨皮质、钙化等无法显示。

肺部病变筛选的首选：速度快，辐射小，价格低。

局部与整体的结合优势：显示整体图像，范围大。

价格优势：价格优势，医保全额报销，也是临床路径要求的标准基础检查项目。

动态功能成像：

数字胃肠造影：食管功能检查、上消化道检查、小肠功能检查、结肠及排粪功能检查；静脉肾盂分泌性造影，胆囊分泌性造影，T管造影，子宫输卵管造影，窦道及漏管造影，脊髓造影等，可能更清晰的显示功能及整体形态。

颈椎、胸、腰椎过伸过曲位，肩关节功能位，肩、膝关节及足负重位等关节的多功能体位检查，可以更多的反应机体的功能性改变。

DSA：心脑血管检查、介入治疗。

个别检查的金标准：

DSA---心、脑、血管检查的金标准；

X线拍片---骨肿瘤影像学诊断首选标准；

数字胃肠造影---胃肠功能检查的首选；

DR功能位检查---脊柱、关节功能检查的首选。

二、CT检查的优点：

西门子64排容积CT，运行速度快，图像分辨能力高，是当今医学界技术及理论最成熟，应用最广泛的CT设备。通过软件重建可达到层，是医生诊治疾病的最有力的“工具”。

特有全功能心脏成像分析软件包：

早期诊断冠心病：真正做到快速、精确、无创伤，是冠心病患者筛查及诊断的必备工具。

1、心脏立体三维显像

2、冠心病的筛查及钙化积分严重程度评估

3、冠状动脉直接‘析出’，冠脉狭窄程度分析

4、心脏跳动实时观察，心功能评估

5、先天性心脏病诊断、心肌炎诊断

7、心脏占位性病变诊断

临床应用

1、人体任意平面（包括斜位）实时高清晰度显示；

2、SSD三维重建准确显示骨性结构表面，清晰、准确、立体的显示骨折断端的解剖结构，达到指导外科手术目的。

3、超快速、低剂量高分辨肺扫描，叶间裂清晰显示。

4、全身常规扫描及全身血管造影检查，模拟切割手术刀：实时多角度切割三维人体结构，准确计划手术路径；

5、内窥镜方式清晰显示支气管内肺癌病灶，结肠癌狭窄程度及泛围。

6、高级三维立体显示脑血管瘤，精确为外科手术定位脑中风（脑梗塞）的早期功能性诊断，使患者得到及时治疗；

7、CTU肾、输尿管、膀胱泌尿系统功能检测；

8、肺功能检查：清晰显示全肺通气情况等特殊功能，为临床得到快捷、准确的诊治方案提供了可靠依据。

CT增强检查的临床意义

1、CT检查分类：CT平扫、增强扫描和CT血管造影（CTA）以及CT三维成像等。

2、哪些情况需要做增强CT检查？凡是怀疑脑肿瘤、脑血管畸形、炎症，肺肿瘤、纵隔肿瘤，心脑血管病变，全身外周血管病变（阻塞或出血），肝胆胰脾肾、膀胱、前列腺、子宫、卵巢以及胃肠道的肿瘤性病变都需要先做CT平扫，再做增强扫描。

腹部外伤为了明确肝脾等内脏器官的损伤，在生命体征稳定的情况下建议增强检查，做到一站式检查，减少病人的移动造成再次损伤。

3、CT增强目的

增加病灶与周围正常组织的对比度或增加供血丰富病变与正常器官之间的对比度，以利发现病灶，或更清晰显示病灶的范围和性质。提高等密度病灶和小肿瘤的检出率；提高良恶性肿瘤性病变的定性诊断能力，如动态增强扫描根据病灶增强的有无、程度和增强方式或类型可以提高病灶的定性能力，对典型病例不难作出定性诊断；在已确诊的恶性肿瘤增强CT扫描的目的在于提高肿瘤分期的准确性，为肿瘤进行分期、判断肿瘤手术切除的可能性；肺门、颈部、盆腔等部位的淋巴结与血管的鉴别在图像上常常遇到困难，通过增强扫描鉴别血管还是肿大淋巴结。

胸部增强目的在于增加病变与正常组织密度相近的病灶、鉴别病变与血管断面、观察病变血供情况、血管本身有无病变；肝脏增强目的在于增加病灶与正常肝实质之间的密度差，显示平扫不能显示或可疑的病灶、根据增强鉴别病灶的性质、显示肝内外血管结构、区别囊性病变和实质性病变。

4、CT增强无绝对禁忌症，对碘过敏、急性脑外伤、脑卒中、药物过敏、哮喘、肾衰、心肺功能不全的患者增强需慎重。

5、常用的碘对比剂有两种：

水溶性离子型对比剂泛影葡胺，副反应多，现已很少应用；非离子型对比剂欧乃派克、优维显、碘海醇、欧苏等。

三、MRI检查的优点：

西门子1.5T超导核磁共振具有紧凑的磁体结构、完美的梯度系统、独有的射频线圈、快速动态三维匀场，迅速获得极佳的磁场均匀度、智能操作平台、临床应用类PET功能、全部非压缩DICOM格式图像储存功能等优点。

MRI的优点

1、无辐射损伤：MRI检查所需射频脉冲属于电磁波，波长很长，能量很小，不会影响人体内广泛存在的C—H键。因此，MRI被认为是没有辐射损伤的安全检查手段。2、软组织分辨力高：MRI具有很高的软组织分辨力，可更清楚地显示正常解剖结构如脑灰白质、神经核团、肾脏皮髓质、软组织结构等。

3、多参数成像提供更多信息：MRI可以采用不同的技术来反映组织多参数信息，如组织的T1值、T2值、质子密度、流动、水分子扩散等信息。获得多参数信息不仅有利于病变的显示，对病变的定性诊断带来很大益处。4、无骨伪影：MRI检查无骨伪影，特别是在骨突起部位如后颅窝、脑干、脊髓等部位显示良好，因此对于小脑、脑干、椎管内病变检查优良。5、无需对比剂可进行心脏和血管成像：MRI可利用血液流动的特性进行无需人工注入对比剂，使心腔和血管腔与周围组织形成很好的对比----“流空效应”。6、多方位直接成像：MRI可以进行任意方位的断面成像，有助于解剖结构和病变的显示，对于椎管内病变、心脏病变等检查尤为重要。

7、MRI功能成像：

水分子弥散成像DWI，是目前唯一能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法，可以发现超早期脑缺血性病变(MRI最早30min，CT平扫最早6小时，CTA及灌注也可早期发现)，肝肿瘤转移灶、腹腔淋巴结病变、前列腺癌等疾病诊断。

特有的水成像功能无需注入对比剂，免除了造影剂的毒副作用，可进行泌尿系水成像（MRU）及胆道系统的水成像（MRCP）等特殊检查。

具有3D-TOF功能，不用造影剂可以做脑部MRA、MRV成像，颈部、下肢、腹部血管成像。

MRS波谱成像分析，可以检测出组织的病理生理、化学成份的构成，研究人体能量代谢及生化改变。

MRI的缺点

1、成像时间相对较长：MRI检查采集序列多，每个序列都要一段时间，一般颅脑检查总时间约需12分钟，脊柱检查总时间约需15分钟，有必要时需增强，则要延时10余分钟。2、钙化显示不佳：钙化因缺乏H质子，故MRI图像对钙化不敏感，常表示为低信号，且不易发现。3、骨性结构显示相对较差：MRI软组织对比良好，但骨质结构H质子含量低，故MRI图像上骨质结构显示欠佳，但对骨髓内病变如水肿、肿瘤浸润等则显示很好。4、伪影相对较多：MRI成像影响因素多，故MRI伪影相对较多。5、禁忌证：危、急、重症患者因时间限制，不宜进行MRI检查，安装有体内植入金属物患者，不宜进行MRI检查。

磁共振成像检查适应症

一、颅脑疾病：脑肿瘤、炎症、脑血管病（脑梗塞出血、动脉瘤、动静脉畸形等）、脑白质病、脑退行性病变、脑室系统疾病和先天性畸形，脑室及蛛网膜下腔病变，垂体病变；颅脑外伤等均可得到正确定位与定性诊断。

二、脊柱和脊髓疾病：MRI是脊柱、脊髓疾病的重要检查方法。特别是椎管内病变和脊髓病变，MRI应作为首选检查方法。适用于脊椎内外肿瘤、感染、炎症、血管畸形、脊髓空洞、脊髓变性萎缩、椎间盘突出等。

三、头颈部及五官疾病：在显示眼、鼻窦、内耳、鼻咽、喉与颈部病变均优于CT。包括五官和颈部软组织疾病。尤其适用于头颈部肿瘤和肿瘤样病变的诊断与鉴别诊断。对眼球黑色素瘤有定性价值，是鼻咽癌、喉癌、中耳病变的首选影像学检查方法。

四、心脏大血管：MR无需造影剂直接显示心脏和大血管结构，观察其形态的变化。各种先天性心脏病、心脏缺血性疾病(心梗的癜痕、室壁瘤、心腔内血栓)、心肌疾病(肥厚性及扩张性)、心脏肿瘤、心包疾病和主动脉瘤(诊断夹层动脉瘤)等大血管疾病的诊断。还可用于冠状动脉成像和心功能评价。

五、腹部和盆腔：胰胆管水成像，泌尿系水成像。腹部盆腔器官如肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏、肾上腺、子宫、卵巢、膀胱、前列腺以及腹膜后腔是MRI检查的优势部位。主要用于这些部位的肿瘤以及肿瘤样病变的诊断和鉴别诊断。MRI对肝铁质沉积症有诊断价值，是子宫、前列腺病变的首选影像学检查。

六、肺和纵隔：肺部病变应首选CT，但肺门病变、胸膜病变和邻近纵隔和胸壁的肺病变可选用MRI。

七、骨关节病变和软组织病变：MRI是关节和软组织病变的首选检查，并优于CT，特别是对关节内结构如膝关节半月板、交叉韧带的显示，MRI可与关节镜相媲美。MRI适用于软组织肿瘤、炎症等疾病的诊断。MRI对骨髓病变的检出十分敏感。MRI是股骨头缺血性坏死的首选检查。

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置有心脏起搏器者、人工心脏瓣膜者、术后体内置有动脉瘤止血夹者。（注：新材料人工心脏瓣膜及动脉止血夹经安全查证不受磁场影响，则患者可受检）术后体内置有大块金属植入者，如人工股骨头、胸椎矫形钢板等。体内装有人工耳蜗、下腔静脉过滤网、Swan-Ganz导管。心力衰竭、不能平卧者。昏迷躁动、有不自主运动或精神病不能保持静止不动者。严重心律不齐者。体内装有电极或刺激器，植入药物注射器者。疑有眼球内金属异物或残留金属碎片者。重症糖尿病胰岛素依赖，用微量泵输入胰岛素者。

四、数字胃肠检查的优点：

1、胃肠X线造影是消化道疾病诊断的主要方法之一，具有图像质量好、数字功能新、网络功能全的优点。与胃镜检查相比，具有无创伤，无疼痛，禁忌症少，检查方式简单，医疗风险小，视野开阔，可了解疾病整体影像改变，胃肠道功能性改变，小肠疾病的最好检查方法，肛肠功能性疾病的最直观检查，也是金标准。

2、肾分泌性造影IVP，除了能直观的了解尿路是否有功能性或器质性异常外，还可以判断肾脏的排泄功能，肾影大小、形态，肾盂、肾盏有无瘢痕、变形等，并对鉴别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤有一定的意义；而CTU只能了解泌尿系解剖结构的改变，在当今新时期，肾分泌性造影仍然无法被其它检查所替代。凡在临床上怀疑有尿路异常者，如男性青壮年人、儿童患者、反复发作的女病人，尿路感染并有菌血症者、肾绞痛者，或有肾结石史者，均应作静脉肾盂造影检查。

3、尿道造影可直观的观察尿道的梗阻和狭窄情况，瘘管及后尿道先天性瓣膜畸形诊断，并可为治疗和病人本身留下客观的影像资料。

4、子宫输卵管造影：了解子宫及输卵管腔道内情况，造影不但能提示输卵管是否通畅，阻塞的部位，还能观察子宫腔形态，此种检查比较安全、不需麻醉、无明显痛苦、能为病人所接受，还有对输卵管粘连不孕症的治疗作用。

五、骨密度检查的优点：

骨密度，全称“骨骼矿物质密度”，骨密度是骨质量的一个重要标志。反映骨质疏松程度，预测骨折危险性的重要依据。

骨密度仪是测定人体骨矿并获得各项相关数据的医疗检测仪器，骨密度仪测试的结果数据以T值为主，还包括Z值、骨密度、骨量等数据，骨密度仪以双能X线方式测试的结果较准确，是国际卫生组织(WHO)采用的骨密度金标准，目前市场上主流的骨密度仪分为双能X射线骨密度仪、激光骨密度仪和超声骨密度仪三大类。

骨密度测量学的临床应用意义：

1.诊断，根据WHO（世界卫生组织）诊断分类，T（或Z值）标准判断骨骼状况；

2.预测，进行骨折风险评估；

3.监测，判断骨量的变化以及对疗效的确定。

简单说，骨密度检查有四点好处：一是确定自己有无骨质疏松，需不需要补钙；二是如果有，到了什么程度（检查有量化数字）；三是可以了解哪个部位骨质疏松得严重，做好预防骨折的准备；四是经过一段时间治疗复查，验证治疗效果。

六、各系统影像检查简介

头部检查：

外伤、骨折---DR片、CT平扫与3D重建；炎症、肿瘤---CT及MRI增强；

出血性病变---CT平扫；缺血性病变---MRI检查+DWI弥散；脑血管性病变---CTA、MRA；

五官疾病----CT扫描和增强，视神经及听神经疾病用MRI；小儿五官疾病可用DR片检查。

牙及牙槽骨外伤---DR片，CT平扫与牙曲面重建；

头皮软组织----MRI平扫。脑垂体病变-----MRI增强检查。

泪道、腮腺导管-------MRI水成像；

颈部疾病：

外伤骨折----DR拍片，CT平扫加重建，有骨折者需进一步MRI检查明确椎体骨挫伤及脊髓神经损伤情况，韧带及软组织损伤情况；

椎间盘疾病、脊髓病变、神经疾病----MRI检查(平扫、增强、水成像)；

退行性疾病、椎小关节病变、功能性改变----DR片；

颈部软组织疾病、包块、肿瘤转移----CT平扫+增强，进一步MRI检查。

甲状腺疾病------常规MRI检查+增强，需手术者可做CT平扫+增强，小结节病变尽量不用CT检查；

血管性病变-----CTA，CT增强检查，MRA检查；

气管软化试验----颈椎DR正侧位双相拍片。

胸部检查：

外伤性病变----常规DR拍片(正位，双斜位，切线位)；怀疑骨折者进一步CT检查+三维重建；骨折、气胸、肺挫伤、胸腔积液治疗后复查----DR拍片；

炎性病变、常规普查、术前常规----DR拍片(正位、侧位)；必要时进一步CT检查，增强检查。

纵隔病变----常规DR拍片(胸部正侧位)，CT平扫+增强检查；

血管性病变----CT增强检查；心脏及冠状动脉病变----冠脉CTA检查；

胸、腰椎病变-----常规DR拍片，CT平扫，必要时增强检查，进一步MRI检查；

软组织疾病-----常规CT检查，进一步MRI检查；

腹部检查：

急腹症、肠梗阻-----腹部站立位、昂卧位DR拍；进一步CT检查、CT增强；

外伤性怀疑脏器破裂者-----腹部CT平扫+增强一站式检查；

腹部占位、包块------CT平扫+增强，进一步MRI检查；

肝、肾、脾疾病-----常规CT平扫，进一步CT增强检查；

盆腔疾病、前列腺、子宫疾病------常规CT平扫、CT增强，经济条件好者建议MRI检查；

肾上腺、睾丸及生殖器检查-----常规CT检查，经济条件好者建议MRI检查；

消化道、肛肠疾病------数字胃肠造影检查；

泌尿系结石------肾分泌性检查IVP，尿道造影；

瘘道检查-------瘘道造影检查；

子宫输卵管疾病-----子宫输卵管造影检查。

四肢关节检查：

外伤、骨折、骨质病变-----DR拍片，复杂骨折需CT平扫+三维重建，关节病变需MRI检查；

风湿性关节炎、髋关节病变、膝关节病变-----DR拍片，必要时MRI检查；

脊柱及关节功能性疾病-----脊柱正侧、双斜位、过伸过曲位DR拍片；关节功能位、应力位及特殊体位DR拍片；

原则：辐射量最优化，检查递进化(DR拍片-CT-CT增强-MRI)，一站式检查，特殊疾病针对性，临床适用性原则。

七、临床开单存在问题

常规胸片必须拍摄前后位片及侧位片，因为心膈影可以掩盖众多病变，而侧位可以看到纵膈后和肺门区病变，如果考虑有肺炎或肿瘤可能，常规加照侧位片。

　　腹部平片，特别是考虑肠梗阻病人，有必要拍摄站立位及昂卧位腹部平片，因为结肠昂卧位于腹部周边，而小肠位于腹中部；辨别粘连性肠梗阻，分析是否完全性小肠梗阻或不全性梗阻；还便于寻找梗阻位置。

颈腰腿痛病人，部分医生只开颈腰椎正侧位片，但椎小关节疾病、椎体滑脱等功能性病变只有在功能位才会更明显的表现出来，有必要拍摄双斜位、过伸过曲位片。

常规怀疑脑缺血病人做CT检查后无明显阳性发现，临床症状明显者需行MRI检查，以便发现早期脑梗塞病变；

缺少复查：外伤病人、术前、术后病人，肺部炎症病人治疗后，需及时复查影像检查，加以对比治疗转归情况；

自北京首都医大高培毅教授年首次提出影像一站式检查以来，医院影像科基本形成了一站式检查的流程，特别是腹部检查，要求CT平扫+增强一次性检查，直接明确诊断，减少误诊及病人来回检查时间，提高检查准确性。我科将逐步实现一站式检查。

垂体疾病，因在CT扫描中受颅底骨质干扰，垂体本身缺乏密度对比，因此CT检查意义不大，常规行MRI平扫+增强检查；垂体是人体最重要的内分泌腺，分泌多种激素，身高异常、血压异常、性发育异常、泌乳素异常等内分泌紊乱、不孕症、失眠、视力减退等疾病有必要检查垂体情况。

牙槽疾病常规拍普通牙片，在现有条件下，CT牙槽曲面重建检查也是一种较好的诊断检查方法，可以进一步开展。

肺部结节病变的追踪复查问题：DR胸片是基础检查方法，CT是最常用的、最有价值的、必不可少的检查方法，CT增强扫描是评价结节的良恶性最可能检查方式。对一切拟有低度恶性可能，但又不能确定的结节应每隔3、6、9、12、18、24个月作CT随访。

临床影像检查中存在的问题

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年8月24日

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