国家卫健委黑色素瘤诊疗规范年

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黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。年12月21日，国家卫健委发布18个肿瘤诊疗规范，本文对《黑色素瘤诊疗规范（年版）》的重点内容进行了归纳总结。

在我国，皮肤黑色素瘤的高危因素主要包括严重的日光晒伤史，皮肤癌病史，肢端皮肤有色素痣、慢性炎症，及其不恰当的处理，如盐腌、切割、针挑、绳勒等。黏膜黑色素瘤的高危因素尚不明确。

黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。

1.临床症状

皮肤黑色素瘤多由痣发展而来，痣的早期恶变症状可总结为以下ABCDE法则：

A非对称：色素斑的一半与另一半看起来不对称。

B边缘不规则：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓。

C颜色改变：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色。

D直径：色素痣直径＞5～6mm或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比普通痣大，对直径＞1cm的色素痣最好做活检评估。

E隆起：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。

2.影像学诊断

影像学检查应根据当地实际情况和患者经济情况决定，必查项目包括区域淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）超声，胸部CT，腹盆部超声、CT或MRI，全身骨扫描及头颅检查（CT或MRI）。经济情况好的患者可行全身PET-CT检查，特别是原发灶不明的患者。

3.实验室检查

血常规、肝肾功能和乳酸脱氢酶（LDH），这些指标主要为后续治疗做准备，同时了解预后情况。黑色素瘤尚无特异的血清肿瘤标志物，目前不推荐肿瘤标志物检查。

（一）手术治疗

大部分早期黑色素瘤通过外科治疗是可以治愈。

1.扩大切除

早期黑色素瘤在活检确诊后应尽快做原发灶扩大切除手术。扩大切除的安全切缘是根据病理报告中的肿瘤浸润深度（Breslow厚度）来决定的：①病灶厚度≤1.0mm时，安全切缘为1cm；②厚度在1.01～2mm时，安全切缘为1～2cm；③厚度在2mm时，安全切缘为2cm；④当厚度4mm时，安全切缘为2cm；从手术角度看，肢端型黑色素瘤手术不仅要考虑肿瘤切净，而且充分考虑尽可能保留功能，尤其是手指功能。不主张积极采用截肢手段治疗肢端型黑色素瘤。

2.前哨淋巴结活检

对于厚度大于0.8mm的或者原发灶伴溃疡的患者一般推荐进行前哨淋巴结活检，可于完整切除的同时或分次进行，前哨淋巴结活检有助于准确获得N分期。

3.淋巴结清扫

手术适应证：前哨淋巴结阳性，体检、影像学检查和病理学确诊为III期的患者。

手术原则：要求受累淋巴结基部完整切除，腹股沟淋巴结清扫要求至少应在10个以上，颈部及腋窝淋巴结至少清扫15个。不建议做预防性淋巴结清扫术。

腹股沟淋巴结清扫：对影像学诊断盆腔淋巴结转移的患者需行浅组+深组清扫；对术前可触及淋巴结的需行浅组+深组清扫；对术中发现浅组可疑淋巴结≥3个或Cloquet淋巴结可疑转移者（淋巴结黑色或肿大）需行浅组+深组清扫。

腋窝淋巴结清扫：术前或术中明确证实腋上组淋巴结转移时行LEVELI-III组淋巴结清扫，当无腋上组淋巴结转移证据或前哨淋巴结活检证实为微转移的患者则只进行LEVELI-II组淋巴结清扫。

颈部淋巴结清扫：尽量避免广泛性颈清扫术以及全颈清扫术，对于临床III期的患者根据肿大淋巴结及原发灶所在分区决定具体清扫范围。

4.局部复发或局部转移的治疗

局部复发或者肢体的移行转移可采取的治疗方法有手术、瘤体内注射溶瘤病毒、隔离肢体热输注化疗（ILI）和隔离肢体热灌注化疗（ILP）。对于局部复发，手术仍是最主要的治疗方法。瘤体内注射可作为无法手术或因合并症无法进行隔离肢体热输注化疗和隔离肢体热灌注化疗的局部复发或者多处移行病灶。

5.术后辅助治疗（转移复发的防治）

目前证据最多的是高剂量a-2b干扰素治疗，最新的辅助治疗方案包括BRAF抑制剂联合MEK抑制剂（辅助治疗BRAF突变的患者）或者使用PD-1单抗，但是后两种治疗方案没有中国人的循证医学证据和应用经验。

辅助治疗的适用人群：高危期（IIB-IIIA期）及极高危（IIIB-IV期）患者，推荐进行术后辅助治疗以改善患者生存。

（二）放射治疗

一般认为黑色素瘤对放射治疗（简称放疗）不敏感，但在某些特殊情况下放疗仍是一项重要的治疗手段。

1.辅助放疗

黑色素瘤的辅助放疗主要用于淋巴结清扫和某些头颈部黑色素瘤（尤其是鼻腔）的术后补充治疗，可进一步提高局部控制率。

辅助放疗的适应证：

①LDH1.5倍正常值上限

②淋巴结转移情况

a)淋巴结结外侵犯

b)腮腺受累淋巴结≥1个，无论大小

c)颈部受累淋巴结≥2个和（或）受累淋巴结大小≥3cm

d)腋窝受累淋巴结≥2个和（或）受累淋巴结大小≥4cm

e)腹股沟受累淋巴结≥3个和（或）受累淋巴结大小≥4cm

③需同时满足第①条和第②条中的任意一条。辅助放疗仅推荐用于以控制局部复发为首要目的的患者，或在无法进行全身性辅助治疗的患者中作为备选。

2.敷贴治疗

对于小型或中型脉络膜黑色素瘤一般采取巩膜表面敷贴器放射治疗。

（三）全身治疗

1.抗肿瘤治疗及其疗效评价

①分子靶向药物

迄今为止，维莫非尼是唯一获得中国食品药品监督管理局批准治疗晚期BRAF-VE突变的黑色素瘤的分子靶向药物。常规推荐用法为mg，口服，每日两次，应用时需注意对肝功能的影响。

②系统化疗

传统的细胞毒性药物，包括达卡巴嗪、替莫唑胺、福莫斯汀、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、顺铂和卡铂等，在黑色素瘤中的单药或传统联合用药有效率均不高，约10%～15%。达卡巴嗪是化疗药物当中的金标准，其余药物在总生存上均未超越达卡巴嗪。在晚期黑色素瘤患者中，多种化疗及化疗联合方案均未带来明显生存获益。

③免疫治疗

目前获得美国FDA批准的免疫治疗药物包括PD-1抗体/CTLA-4抗体和IL-2。上述药物能显著延长晚期皮肤黑色素瘤患者的生存时间。需要注意的是，中国黑色素瘤患者以肢端型和黏膜型为主，上述治疗的价值有待进一步研究。

④全身治疗的疗效评估

化疗和靶向治疗采用RECIST1.1标准评价疗效，可同时参考乳酸脱氢酶（LDH）以及肿瘤坏死程度的变化，一般在治疗期间每6～8周进行影像学评估，同时通过动态观察患者的症状、体征、治疗相关不良反应进行综合评估。免疫治疗可采用RECIST1.1或iRECIST标准评价疗效。

2.对症支持治疗

适度的康复运动可以增强机体的免疫功能。另外，应加强对症支持治疗，包括在晚期黑色素瘤患者中的积极镇痛、纠正贫血、纠正低白蛋白血症、加强营养支持，控制合并糖尿病患者的血糖，处理胸腹水、黄疸等伴随症状。

3.特殊病灶的处理

①黑色素瘤肝转移的治疗

对比全身化疗，单纯动脉灌注化疗和肝动脉化疗栓塞三种治疗方式，全身化疗有效率低于1%，而以铂类药物为基础的动脉化疗栓塞方案是唯一可获益改善生存的治疗手段，有效反应率达36%，相对比其他两种治疗方式有显著优势。

②黑色素瘤脑转移的治疗

手术切除迄今仍是黑色素瘤脑转移（BMM）的重要治疗方法，目前有文献报道手术治疗后的中位生存期是5～6.7个月。

手术适应证：单发的、大体积肿瘤占位引起颅内压明显增高以及梗阻性脑积水、难控性癫痫者均应采取手术切除。术后建议行局部放疗，以便及时消灭手术后的残存病灶和可能已经发生播散的亚临床灶。

③黑色素瘤骨转移的治疗

孤立的骨转移灶可以考虑手术切除，术后可补充局部放疗。多发骨转移患者应在全身治疗的基础上加局部治疗，局部治疗包括手术、骨水泥填充和局部放疗，定期使用双磷酸盐治疗可降低骨事件的发生，伴疼痛的患者可以加用止疼药物。对于脊髓压迫的处理方案取决于患者的一般状态，对于预后较好、肿瘤负荷轻的患者可联合手术减压和术后放疗，一般情况差的患者考虑单纯放疗。放疗的适应证为缓解骨痛及内固定术后治疗。

（综编自国家卫生健康委员会