目的探讨手指由上往下分离绕肝提拉法在半肝切除术中的应用价值。方法回顾性分析年9月至年8月医院行半肝切除术的12例患者临床资料。其中男8例，女4例；年龄29～71岁，中位年龄51岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。手术方法为下降肝门板，游离第三肝门，手指由上往下游离第二肝门、肝后隧道，建立绕肝提拉，然后行半肝切除。观察患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生情况等。结果12例患者中11例采用该方法完成手术，建立绕肝提拉过程中均未出现大出血，仅1例需用小指分离，其余均用无名指分离完成。10例行右半肝切除，2例左半肝切除。患者中位手术时间为（～）min，术中出血量（～）ml，术后住院时间11（7～18）d。术后出现胆漏1例，腹腔积液1例，胸腔积液1例，均经保守治疗治愈。结论手指由上往下分离建立绕肝提拉安全、有效，使复杂的半肝切除手术更安全，可避免损伤大血管和肿瘤破裂。
对于肝右叶大肿瘤，尤其侵犯膈肌者行右半肝切除术，手术难度大，损伤大血管的风险高，Belghiti等最先通过肝后隧道置入弹力带提拉肝脏，在行肝脏正中裂劈开时，保护下腔静脉。彭淑牗等将此方法翻译为“绕肝提拉法”，并在国内最早应用该方法。然而，应用分离钳分离肝后隧道时有损伤肝短静脉而引起大出血的可能，我们改良为采用手指由上往下分离肝后隧道，建立绕肝提拉行半肝切除术，取得了良好的效果，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年9月至年8月医院肝脏胰腺外科行半肝切除术的12例患者临床资料。其中男8例，女4例；年龄29～71岁，中位年龄51岁；肝功能Child-Pugh分级A级9例，B级3例。原发病：肝细胞癌（肝癌）10例，其中3例为复发性肝癌，肝左叶血管瘤1例，小肠恶性间质瘤肝右叶转移癌1例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术方法
具体手术操作步骤：（1）下降肝门板。切除或不切除胆囊，分离肝门板前方，下降肝门板，分离出拟切除半肝的Glissonian鞘并离断。（2）游离第三肝门。切开肝尾状叶下缘与下腔静脉间的腹膜，分离结扎肝尾状叶下缘的1～2支肝短静脉。（3）分离第二肝门。打开冠状韧带，暴露肝上下腔静脉，分离显露肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉，分离肝上下腔静脉隐窝。（4）分离肝后隧道。先用食指分离肝上下腔静脉隐窝，沿肝脏向下分离约1～2cm，然后改用无名指向下钝性分离，紧贴肝后方表面分离，一直分离至手指全长。如果肝后隧道较窄，则用小指分离。此时手指尖距离尾状叶下缘约1cm，分离钳伸入下缘即可触碰到手指尖，隧道建立成功。（5）建立绕肝提拉。分离钳穿破与手指会师的膈膜，在手指的引导下从肝上下腔静脉隐窝伸出，置入两根吊带（图1）。（6）切除肝脏。超声吸引刀分离肝实质，行原位肝切除，最后分离肝周韧带。也可先分离肝周韧带，采用常规方法行肝切除。
三、观察指标
观察患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症发生情况等。
结果
12例患者中11例采用手指由上往下分离绕肝提拉法完成手术，其中1例因手指分离到肝后隧道中段时阻力大，改变手指方向仍无法通过而终止建立绕肝提拉，仅在肝后隧道上下段塞进明胶海绵保护腔静脉和肝静脉，改用常规方法行右半肝切除。采用该方法建立绕肝提拉过程中均未出现大出血，其中仅1例需要用小指分离，其余采用无名指分离完成。10例右半肝切除均采用原位肝切除，其中1例为小肠恶性间质瘤肝右叶转移癌，肿瘤质地极脆且粘连膈肌；2例为肝癌术后复发且经多次射频消融术后，肿瘤与膈肌粘连紧密；3例为肿瘤大且侵犯膈肌。其余2例采用该方法行左半肝切除。
患者中位手术时间为（～）min，术中出血量（～）ml，术后住院时间11（7～18）d。术后出现胆漏1例，腹腔积液1例，
胸腔积液1例，均经保守治疗治愈。
讨论
建立肝后隧道为绕肝提拉法肝切除的关键步骤。肝后隧道是指肝后段下腔静脉与肝实质之间的间隙，上界为第二肝门，下界为肝尾状叶下缘。解剖上建立肝后隧道要注意要两个危险区域：（1）第二肝门，尤其是肝右静脉与肝中静脉间距短，且合并副肝静脉汇入下腔静脉时。（2）肝后下腔静脉下1/3段肝短静脉[1]。Belghiti等传统的建立肝后隧道方法是用分离钳由肝尾状叶下缘往第二肝门分离。本研究采用从第二肝门用手指由上往下逆行分离。本方法的优势包括：（1）避免损伤副肝静脉。用手指从肝上下腔静脉隐窝向下逆行钝性分离，避免了血管钳从下往上盲目的分离而损伤副肝静脉，同时如隧道较窄，则用小指分离，亦可避免第二肝门局部组织撕裂出血。（2）减少肝短静脉的损伤。利用手指尖敏锐的触觉，能保持手指一直紧贴肝表面滑行。手指尖还能更具体感受到膈膜的阻力和韧性大小，避免组织撕裂出血。分离到隧道时，使用左手无名指最适合，如果隧道较窄，则用小指分离。本组仅1例患者需用小指分离，其余均用无名指分离完成。Aydin等[2]报道双手指法能安全分离肝后隧道，然后用手指沿悬吊带从下往第二肝门穿过隧道。然而，该方法手指最粗大部分会撑开肝短静脉最多的肝后下腔静脉下段，有可能撕裂肝短静脉，而且手指的长度不一定能将悬吊带从第二肝门带出。而我们的方法则避免了这些缺点，更加安全、可行，而且打通隧道最后的膈膜更容易。文献报道分离肝后隧道引起大出血的发生率约1%～4%[3-5]，大出血患者可改用传统方法切除。本组采用该方法建立绕肝提拉过程中均未出现大出血。
此外，本组患者均先下降肝门板，离断拟切除半肝的Glissonian鞘而实现半肝入肝血流阻断[6]。绕肝提拉均用两条吊带进行双提拉，断肝时捆绑两侧肝断面，辅助控制出血[7]。这样既能有效控制出血，又不影响健侧肝的血供，避免缺血-再灌注损伤[8]。本组患者出血控制理想，术中出血量为（～）ml。10例行右半肝切除患者中，1例小肠恶性间质瘤肝右叶转移癌质地极脆且粘连膈肌，2例肝癌术后复发且经多次射频消融术后与膈肌粘连紧密，3例肿瘤大且侵犯膈肌，均顺利行原位右半肝切除。这样不但避免了肿瘤的搬动、挤压而引起破裂出血和转移，而且切缘整齐，下腔静脉显露清晰，避免了下腔静脉、肝静脉损伤致大出血[9-12]。对于左半肝切除患者，宜行联合左侧尾状叶切除的左半肝切除术[13-14]。本组2例左半肝切除均采用该术式顺利完成手术。
总之，手指由上往下分离建立绕肝提拉安全、有效，使复杂的半肝切除手术更安全，可避免损伤大血管和肿瘤破裂。
注：a图为手指由上往下分离肝后下腔静脉前隧道；b图为双绕肝提拉带
图1手指由上往下分离绕肝提拉法行半肝切除的术中图片
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