病例62突向咽部的无痛性肿物

影像表现：

增强CT示：左颈部咽旁间隙可见巨大肿块影，向内侧与鼻咽及口咽部分界不清，向外侧与腮腺分界不清，与腮腺间无脂肪间隙存在，最大截面约3.5*7.2cm，其内密度不均匀，可见多发囊变区，平扫CT值约20-43HU，病灶周边可见稍低密度包膜影，该病灶位于茎突前方，茎突受压向后方移位，颈鞘向后方轻度移位，并可见二腹肌后腹向内后方移位。增强检查动脉期可见轻度不均匀强化，且呈渐进性强化，囊变区未见明显强化。

病理结果：

大体检查：多结节样物，大小7.2*5.5*4.0cm，包膜完整，表面光滑，切面灰白，质脆，部分略透明。

病理诊断：左腮腺多形性腺瘤，伴鳞状化生，包膜较完整（如图1）。图1

病例讨论：

该病例病灶位于左颈部咽旁间隙，是头颈部的重要解剖结构，位置深，邻近结构复杂，容易受到周围肿瘤侵犯或推压而发生形态改变。该区域病变临床定位困难，且肿瘤的种类较多，准确判断肿瘤的位置直接影响术前处理和手术方式的选择，因此术前定位以及定性诊断对临床医生具有重要提示意义。

咽旁间隙的解剖结构：咽旁间隙位于咽颅底筋膜的外侧，呈一倒置的三棱锥形，上起自颅底卵圆孔的内侧，下达舌骨大角水平，内侧壁为咽侧壁，具有伸缩性；外侧壁及后壁固定不动，外侧壁为翼内肌、下颌升支及腮腺深叶，后壁为椎前筋膜和颈椎。该区又以茎突及附着诸肌为界分为外前和后内两部分：外前部分是茎突前间隙即狭义的咽旁间隙，该区较小，主要内容为脂肪、小涎腺、腮腺残余、三叉神经下颌支、上颌动脉、腭帆张肌、腭帆提肌等，其下部有二腹肌后腹通过。后内部分是茎突后间隙即颈动脉间隙，该区较大，有第IX.X.XI.XII脑神经和交感神经链、颈内动脉、颈内静脉、腭升动脉、咽升动脉等重要结构通过。

咽旁间隙肿瘤临床特点：咽旁间隙位置深在，组织疏松，肿瘤发病率低，约占头颈部肿瘤的0.5%，在此处发生的肿瘤多为良性，约占80%，以涎腺源性肿瘤及神经源性肿瘤为主；恶性约占20%，多为淋巴转移癌及部分该解剖区域的原发性恶性肿瘤。病灶生长缓慢，多数肿瘤发展至相当大体积时尚无自觉症状。该区肿瘤临床表现多样，最常见为口咽侧壁膨隆，其次为无痛性上颈部包块。

咽旁间隙肿瘤定位诊断：

1.涎腺源性肿瘤：咽旁间隙常见肿瘤，多数为多形性腺瘤。

a.好发于茎突前间隙，茎突向后内侧移位；

b.咽旁脂肪间隙受压变窄。若肿瘤来源于腮腺，则肿瘤与咽缩肌之间可见脂肪间隙，肿瘤与腮腺之间无脂肪间隙存在；若肿瘤来自小涎腺，肿瘤与咽缩肌之间无脂肪间隙存在，肿瘤与腮腺之间有脂肪间隙存在。

c.颈动脉鞘向后内侧移位。

d.病灶多位于二腹肌后腹浅面，可伴二腹肌内移。

就本病例而言，病灶特点符合涎腺源性肿瘤。

2.神经源性肿瘤：咽旁间隙常见肿瘤，神经鞘瘤与副神经节瘤多见。

a.好发于茎突后间隙。

b.咽旁脂肪间隙多向两侧移位，肿物与腮腺之间有脂肪结构相隔。

c.多位于颈鞘内，颈鞘多向前移位。迷走神经鞘瘤可见颈动、静脉间距增宽（动脉位于肿瘤前方，静脉位于肿瘤后方）；交感神经鞘瘤可见颈动、静脉向前外或向外一致性移位；副神经节瘤（多为颈动脉体瘤和颈静脉球瘤）多见颈动、静脉间距增宽。

d.多位于二腹肌后腹的深面，二腹肌一般向前外推移。

3.淋巴瘤：咽旁间隙淋巴瘤可铸型生长，可包绕颈鞘并向周围侵犯，边界清楚，内部密度均匀，增强后可均匀强化。

鼻咽及口咽来源恶性肿瘤：鼻咽及口咽部软组织肿块，早期发生黏膜下浸润，而后咽基底筋膜可向外侧及后外侧侵犯咽旁间隙，并可包绕血管生长，可见颅底骨质破坏。

5.咽旁间隙血管瘤：形态不规则，边界不清楚。增强动脉期强化不明显，静脉期及延迟期渐进性强化，病灶内可见钙化灶。

6.咽旁间隙脑膜瘤：罕见，特点为明显强化及侵入颅内生长。

7.孤立性纤维瘤：多发生于脏层胸膜，颈部少见，发生于咽旁间隙更罕见，其密度根据纤维成分，细胞成分及黏液变等所占比例不同而不同。

咽旁间隙肿瘤的定性诊断：

腮腺来源肿瘤：

多形性腺瘤：又称混合瘤，是腮腺最常见的良性肿瘤，约占腮腺良性肿瘤的60%-80%，好发于中年女性。该肿瘤来源于唾液腺上皮，单发多见。病理学特点是除含有肿瘤性上皮组织外，还含有粘液样物质、角化物、软骨及钙化等成分，当肿瘤体积较大时肿瘤坏死囊变较明显。CT表现：平扫多表现为腮腺区圆形、类圆形或分叶状软组织肿块影，边界清晰，常有完整包膜；增强扫描肿瘤体积较小时强化较均匀，肿瘤体积较大时强化多不均匀，呈“慢进慢出”延迟渐进性强化的特点。本病例CT表现符合多形性腺瘤的影像特点。

腺淋巴瘤：又称为Warthin瘤或淋巴瘤性乳头状囊腺瘤，发病率仅次于多形性腺瘤，好发于中年男性，可单发或多发，多位于腮腺下部后内方。病理学特点是肿瘤实质主要由嗜酸性上皮细胞和淋巴样间质组成，即使肿瘤较小时也常出现坏死囊变。CT表现：平扫表现为内部密度不均匀的软组织肿块影，边界清晰；增强扫描早期呈明显强化，延迟期强化减退，呈典型的“快进快退”的强化特点。

腮裂囊肿：临床常于下颌角水平的胸锁乳突肌内侧触及表面光滑、质软肿物，可有波动感。CT表现：平扫病灶呈边界锐利的圆形或类圆形囊性肿块，常为水样低密度；增强扫描病灶囊壁多呈明显均匀强化，囊壁完整且薄，厚薄均匀。

腮腺炎性病变：临床上可有红肿热痛等炎症表现，若脓肿形成可有波动感，病变移动度差，有时可形成窦道。CT表现：病变与腮腺实质分界不清，病灶范围较大，边界不规则，脓肿形成则可见低密度不规则坏死囊变区；增强扫描脓肿壁明显强化。

腮腺结核：临床上患者可有肺结核或颈部淋巴结结核病史，或者低热、盗汗等结核中毒症状。CT平扫：呈等密度或稍高密度结节影，内部见点片状钙化影或低密度囊变坏死区；增强扫描腮腺区的结核病灶或腮腺深面的淋巴结结核灶可见典型的环形强化。

粘液表皮样癌：是腮腺内最常见的原发恶性肿瘤。CT表现：平扫多呈不规则形、多分叶、与周围正常腮腺分界不清的密度较高的软组织肿块影，病灶内部可有不规则坏死、囊变区；增强扫描病灶多强化明显，病灶可侵蚀破坏茎突骨质，常于患侧颈动脉鞘区见到多发肿大的淋巴结。当肿瘤合并感染时，CT图像上肿瘤形体及边界特点往往被掩盖，表现出炎性浸润的特点，此时粘液表皮样癌与炎性病变极难鉴别。

综上所述，主体位于咽旁间隙的肿瘤，应结合病变的形态学改变和邻近结构的移位以对其进行定位诊断，在此基础之上根据病灶的影像学特征对其进行定性分析。

（曹倩程绍玲）