一波三折的重疾赔付

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做难而正确的事，找回行业尊严，树立职业自信。

责任、专业、服务。

01

背景介绍

投保人：儿子

被保险人：妈妈

保险购买时间：年6月

购买的保险产品：

一份保险产品是多次赔付的重疾保险（含轻症，中症的多次赔付），保额20万；

另一份保险产品是多次赔付的重疾保险（含轻症，中症的多次赔付），附加了小医疗和百万医疗，重疾保额是29万，小医疗1万，百万医疗的保额是万。

02

案件具体经过

被保险人于年12月，因右侧椎动脉基部膨大，意识不清，至医院接受急诊手术，术后转至ICU治疗，风险评分为高危。医生诊断为：右侧椎动脉夹层动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血，因为开颅手术会加大被保险人的生命危险，所以医生采用了保守的微创钻孔技术，为被保险人进行手术。治疗一段时日之后，被保险人转至普通病房，但依然肺部感染，且一直处于昏迷状态，深度昏迷时间长达93个小时。一个多月的时间，治疗费用高达四十几万，被保险人家属对于医疗费用的支出已经捉襟见肘。针对这次疾病，保险服务人员及时给予了慰问、探望及理赔申请的服务。之后，按照重疾疾病中的重度昏迷向两家保险公司提出重疾理赔的申请。

但因为重疾释义中，对于重度昏迷的时间要求是96小时，被保险人的深度昏迷时间93个小时，未达到重疾赔付的标准，两家保险公司给出的回复均为轻症理赔。

轻症理赔的保险金额为基本保额的30%，即分别是6万元和8.7万元。但基于实际治疗情况和医疗花费，保险营销人员和被保险人家属对保险公司给出的理赔结果，都表示不服，理赔一度陷入僵局。

期间，其中一家保险公司给出了轻症理赔决定的通知书，其中，理赔决定通知书上备注：赔付后“脑垂体瘤、脑囊肿、脑脑动脉瘤及脑血管瘤”轻症疾病保险责任终止。也就是说，保险公司做出轻症理赔的疾病并不是深度昏迷，而是脑垂体瘤、脑囊肿、脑脑动脉瘤及脑血管瘤。医院确诊的疾病名称，对应地找到保险合同中重疾的疾病名称及释义为：破裂脑动脉瘤夹闭手术，指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。

而之后与保险公司确认到做轻症理赔的原因是，因为被保险人治疗的手术并非开颅手术，而是采用了微创钻孔手术，不符合合同中重大疾病的释意“开颅”要求，所以按照轻症理赔。

依照保险公司给出的轻症理赔通知，和了解了保险公司对于给出轻症理赔的依据之后，启动重疾索赔程序。

03

索赔的法律依据

保险法第十九条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：

（一）：免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；

（二）：排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

《民法典》合同编第四百九十七条，第二款，对格式条款的无效情形做了具体规定。提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任，加重对方责任，限制对方主要权利。视为无效条款。

另，根据中国银行保险监督管理委员会令年第3号令《健康保险管理办法》第22条，23条，明确保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权力，约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。

综上，保险公司因为客户采用的手术为微创钻孔手术，不予重疾理赔，依据不成立。

保险公司应该尊重被保险人接受合理医疗服务的同时，不得加重被保险人的责任和限制被保险人的权利。应立刻给予重疾理赔。两家保险公司也因此启动重疾理赔。最终被保险人获得重疾49万的赔付，百万医疗住院保险也同时启动理赔报销。

至此，一波三折的重疾险理赔，画上圆满的句号。

随着我国人民经济收入的不断增长，人们对于商业保险的认知不断提升，加上国家对于商业保险的大力提倡，使得拥有保险的人越来越多。也因此，商业保险这一朝阳行业不断蓬勃发展。

现如今，大众越来越了解保险对家庭的重要性，在购买商业保险时，越来越理性。相应的，对从业人员的专业素质和服务品质越来越有要求。而过往的保险市场中，因为大量的人情保单，商业保险在销售端的专业性和后端的理赔实现方面，一直被大部分人所诟病，人们普遍认为买保险容易，理赔难。但很多理赔的难题，却是可以通过专业协助和技术谈判得以实现的。

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