岩枕跨乙状窦径路POTS切除C2型颈

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病例

报道

岩枕跨乙状窦径路(POTS)切除C2型颈静脉球体瘤

病例摘要：

患者，女，50岁。

主诉：搏动性耳鸣2周。

查体：右侧鼓膜未见明显异常。双侧软腭抬举对称，伸舌无偏斜，双侧声带活动对称。

辅助检查：CT提示：右侧颈静脉孔区肿物伴虫蚀样骨质破坏，累及颈内动脉垂直段。MRI提示：右侧颈静脉孔区不规则异常信号结节，部分突入内听道。DSA球囊闭塞试验提示闭塞右侧颈内动脉后左侧代偿功能良好。右耳PTA73.3dB。

术前CT:

术前MRI:

本例治疗经过：

患者于全麻下行右侧岩枕跨乙状窦径路径路颈静脉球体瘤切除术。右侧耳上后大C型切口向下在乳突尖下方进入颈部，将头皮瓣向前翻起直至耳道处，下方充分暴露整个腮腺。做蒂在上方的颞肌瓣备用。充分暴露乳突及部分枕骨，于二腹肌深面打开颈鞘，暴露颈内动脉，颈内静脉，迷走神经，舌咽神经及舌下神经。

将乳突轮廓化，保留外耳道后壁，上方暴露至颅中窝底骨质，后方暴露乙状窦近心段及其前方的后颅窝硬脑膜、部分枕骨，下方暴露颈静脉孔。磨除颈静脉孔周围骨质，见颈静脉球上部扩大，受肿瘤侵犯，迷路下方骨质虫蚀样破坏。于颈部结扎颈内静脉。于远心段乙状窦表面保留的骨质与乙状窦之间腔外阻断乙状窦。于近心段切开乙状窦，此时有静脉血涌出，迅速用止血纱布填塞开口于颈静脉球内侧壁的岩下窦。切除受肿瘤侵犯的颈静脉球壁，以及向下延续的已被结扎的颈内静脉近心段。保护舌咽、迷走、副神经。电钻磨除迷路下病变骨质至后半规管下缘、内听道底壁，前方至颈内动脉垂直段，直至显露正常骨质。取腹部脂肪填塞术腔，分层对位缝合。

术后MRI：

术后CT：

患者术后面神经功能HB-I级，伸舌无偏斜，右侧软腭抬举稍差，无声嘶。

文献回顾及讨论

颈静脉球体瘤起源于颈静脉球壁的化学感受器，为良性血管性肿瘤，但呈恶性生长，主要经解剖通道向邻近组织扩展，可侵及颈内动脉、面神经骨管、骨迷路等而出现相应临床症状。颞骨CT表现为颈静脉孔明显扩大，周围骨质破坏，边缘呈虫蚀状。MRI典型改变为“盐和胡椒征”。目前颈静脉球体瘤的分型主要采用Fisch分型，即根据肿瘤大小、是否侵及颈内动脉及颅内分为A、B、C、D四型，其中C型根据颈动脉管受累程度进一步分为C1-C4；D型肿瘤浸润颅内，根据硬膜外或硬膜内浸润、向后颅窝浸润深度进一步细化分型。分型的精确化更有助于临床医生采取不同的手术策略切除肿瘤。本例患者肿瘤已累计颈内动脉垂直段，水平段骨管完整，故临床分型属于C2.

颈静脉孔区肿瘤依据其病变范围，选择能最大限度地暴露肿瘤的手术径路是最重要的原则。熟练掌握该区域的复杂解剖关系，是充分暴露肿瘤、肿瘤全切、减少并发症的关键。经典的颞下窝径路能够提供良好的手术视野，将颈静脉孔区的肿瘤完整切除。但术中需要移位面神经，封闭外耳道，对患者术后的生活质量造成一定影响。岩枕跨乙状窦径路（POTS，由意大利Sanna教授创立）保留外耳道后壁，面神经无需移位。对于术前无面瘫，有实用听力且未累及岩尖及颈内动脉水平段的C2型患者是一种合适的径路选择。本例患者肿瘤主体局限于颈静脉孔，且仅累计部分颈内动脉垂直段，迷路骨质亦未受侵犯。因此，此例患者选择岩枕跨乙状窦径路，全切肿瘤的同时良好地保留了患者的面神经功能及听力。

附：颈静脉球体瘤Fisch分型

岩枕跨乙状窦径路（POTS）适应证

---颈静脉孔区脑膜瘤

---累及颈静脉孔的后组颅神经鞘膜瘤

---C1、C2型颈静脉球体瘤

---累及颈静脉孔的迷路下胆脂瘤