病例76结果与讨论腮腺多发占位病变

影像学表现：CT增强扫描示右侧腮腺深、浅叶内多发类大小不一圆形稍高密度结节影，结节形态较规整，边界清晰，较大结节径约1.8cm，增强扫描可见病灶持续均匀强化。

手术记录：打开腮腺包膜后见腺体内多发实性、肿大淋巴结。

大体病理：送检腮腺组织，7.0×5×1.5cm，切面见结节四枚，A：直径0.6cm，界清，灰红；B：2×1×1cm，界清，灰白，质韧；C：直径1.5cm，灰红，界清，质韧；D：直径0.5cm，灰红，界清，质韧。

镜下多见：腮腺内可见大量小淋巴细胞和较多浆细胞弥漫浸润，淋巴细胞多形态移植，胞质淡染，可见淋巴上皮病变（图1）。

病理诊断：右腮腺肿物，粘膜相关淋巴结组织节外边缘区B细胞淋巴瘤。

图1

讨论：

恶性淋巴瘤是原发于淋巴网状系统的恶性肿瘤，可发生于任何淋巴组织，可侵犯淋巴结及结外器官。原发性腮腺淋巴瘤中老年多见，一般５０岁。腮腺淋巴瘤常以耳前肿块为首发症状。临床较为少见，仅占腮腺肿块的0.6~5.0%，占头颈部结外型淋巴瘤的8.0%。

腮腺淋巴瘤病理类型大多为Ｂ细胞型非霍奇金淋巴瘤，一般为低度至中度恶性，Ｔ细胞型及霍奇金淋巴瘤均少见。Ｂ细胞型非霍奇金淋巴瘤常见亚型为节外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALTFL）、滤泡B细胞淋巴瘤（FBL）及弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCLA)。现有研究将结外边缘区黏膜相关淋巴组织淋巴瘤归类为粘膜相关B细胞淋巴瘤（MALT），滤泡B细胞淋巴瘤及弥漫大B细胞淋巴瘤等其他B细胞淋巴瘤归类为非粘膜相关B细胞淋巴瘤(non-MALT)。现认为MALT预后较其他亚型的淋巴瘤好，尤其是结外边缘区粘膜相关B细胞淋巴瘤要好于其他组织亚型的淋巴瘤。

原发腮腺淋巴瘤临床上缺乏特异性表现，早期难以与其他腮腺肿瘤相鉴别，极易误诊。大部分表现为腮腺区无痛性增大的肿块，几乎都有短期内腮腺迅速增大病史，极少数患者具有面神经麻木同时伴有颈淋巴结肿大等，腮腺淋巴瘤大部分被发现于腮腺下极和下颌角区，可单侧腮腺受累，也可双侧同时受累，但以单侧受累较为多见。

腮腺淋巴瘤的治疗方法主要为放疗、化疗或放化疗联合的治疗方案，而腮腺上皮来源类肿瘤的以手术治疗为主，术前影像学上将腮腺淋巴瘤与腮腺上皮类来源肿瘤进行鉴别是十分必要的。研究表明，腮腺淋巴瘤的不同亚型对于腮腺淋巴瘤的预后有直接影响。在进行淋巴瘤的诊断同时，影像医师也应尽可能提供腮腺淋巴瘤亚型的诊断信息。因此，我们将腮腺淋巴瘤的鉴别诊断分为两部分进行：

一、腮腺淋巴瘤与腮腺上皮来源肿瘤的影像鉴别诊断

腮腺淋巴瘤CT表现为单发或多发边缘清楚密度均匀的腮腺内肿块,病灶位于腮腺内或腮腺旁淋巴结,单侧或双侧发病。增强扫描轻至中等均匀强化，可见中心坏死，钙化及出血少见.。本病例具备较典型的腮腺淋巴瘤表现。

腮腺淋巴瘤CT表现为腮腺内单发肿块时需与多形性腺瘤及腮腺癌鉴别。多形性腺瘤约占腮腺良性肿瘤８０％，多见于年轻女性。主要表现为圆形、类圆形肿物，少数成分叶状，内部密度多较均匀，部分病灶内可见囊变坏死及钙化。腮腺恶性肿瘤则多表现为腮腺内形态不规则肿块，密度不均边缘不清。

腮腺淋巴瘤表现为单侧或双侧多发结节或肿块影时需与Warthins瘤、转移瘤、淋巴结反应性增生、良性淋巴上皮病－HIV(BLL-HIV)鉴别。Warthins瘤多发生于腮腺后下极包绕血管或贴边血管征为其特征性CT表现，增强扫描可见肿物内对比剂成快进快出征象，即动脉期对比剂快速充填，静脉期对比剂明显廓清。转移瘤可见侵袭性边缘，常见中央坏死，发现原发恶性肿瘤病灶有助于诊断。淋巴结反应性增生多表现多发结节，直径较小。良性淋巴上皮病－HIV表现为囊性或实性病灶，且患者有HIV病史。

腮腺淋巴瘤表现腮腺区巨大肿块伴有颈部淋巴结肿大且相互融合而无全身其他部位淋巴结受累时，需与颈部鳞癌侵犯腮腺并颈部淋巴结转移相鉴别，前者肿块巨大而密度相对较均匀，无坏死或仅有少量坏死，沿颈部间隙侵犯，但无邻近骨质破坏。而后者密度不均坏死明显且常见邻近骨质破坏腮腺淋巴瘤表现为腮腺内肿块伴颈部及全身淋巴结肿大时易于诊断。

二、腮腺非霍奇金淋巴瘤不同亚型的影像鉴别诊断

1.大多数的MALT表现为单发或多发的囊实混合肿块。

2.弥漫性的实性病变并不多见于MALT。

3.孤立的或弥漫的的囊实混合病灶并不多见于non-MALT。

本例患者病例诊断为MALT，但本例患者的影像表现主要是多发的实性肿物，与文献描述欠一致，可能因为单一病例存在抽样误差引起。

总之，腮腺淋巴瘤CT表现具有一定特征性。腮腺单发多发结节或肿块，单侧或双侧发病肿块大而坏死少，密度相对均匀，边缘清楚，增强扫描明显强化，特别是伴有颈部淋巴结肿大并融合成团块者，首先应考虑腮腺淋巴瘤的可能。同时MALT与non-MALT也存在着影像学的鉴别点，MALT多表现为单、多发囊实混合性的病灶，而non-MALT多表现为单、多发的实性肿物。

（娄炎燚孙传恕）